España, con 11.700 fallecidos (4 de abril), es la demostración más evidente de que las cifras de coronavirus provenientes de China durante enero y febrero son más falsas que Judas. Si bien el coronavirus contiene muchos enigmas en sí mismo, no son menores los que provoca la gestión del gigante asiático. Con una ratio de decesos (CFR) asintótica a 0,7% , todos pensamos en enero y febrero que la cosa no iba a ser para tanto (yo, el primero).No era quitarle importancia: era usar un método inductivo basado en la información disponible. Si la casuística china fuese cierta, en España tendríamos ahora solo un centenar de muertos, y exactamente igual en Italia o Francia o Estados Unidos. No se necesita echar mano de los servicios secretos (como han hecho Reino Unido y Estados Unidos) para descubrir que China nos ha estado engañando a todos, una vez más.
Uno de los puntos más debatidos por los expertos (una vez que todos nos hemos vuelto expertos en estadística y epidemiología) es la tasa de mortalidad (CFR) del virus. Parece absurdo pensar que el riesgo de morir de un infectado pueda calcularse, pero así es. Y ese cálculo, esa estadística, depende principalmente de dos factores: el número de casos confirmados para la enfermedad y el número total de muertes que dicha enfermedad ha causado, teniendo en cuenta que, como bien sabemos en España, muchas personas que siguen enfermas morirán en unos cuantos días.
El CFR no representa el riesgo de muerte que tiene una persona afectada por la enfermedad del coronavirus. Es una variable a priori muy fácil de obtener: basta con dividir el número de fallecidos por el número de enfermos diagnosticados. Y ya está. ¿Ya está? No, no del todo, es un estadístico que conlleva a engaño porque no se calcula respecto al número total de personas infectadas, solo de las clínicamente diagnosticadas. Si en lugar del CFR calculamos la tasa bruta de mortalidad, que es la probabilidad de que un individuo cualquiera muera a causa de la enfermedad, entonces tendremos que tener en cuenta el número de muertes y el número de la población total. Esta diferencia es importante porque muchas veces se confunde la tasa de mortalidad con la tasa bruta de mortalidad: por ejemplo, cuando en la prensa se informa de que pueden morir tres millones y medio de españoles por el virus. Lo que hacen es tomar el CFR oficial de España (en estos momentos, el 9,4%) y aplicarlo al total de la población (46,6 millones).
Se pone con frecuencia el ejemplo de la gripe española de 1918 que aniquiló a 50 millones de personas, el 2,7% de la población mundial en aquel momento. Esto significa que la tasa bruta de mortalidad de la pandemia de 1918 fue del 2,7%, aunque casi siempre viene referida como la tasa de mortalidad o CFR, lo cual es erróneo. El CFR siempre es mayor que la tasa bruta de mortalidad.
Entonces, ¿qué hacemos? La respuesta es muy clara: lo que todos queremos conocer no es el CFR sino la tasa de mortalidad por infección, o IFR. Este número sí representa el riesgo real de morir. El IFR es el número de muertes a causa de una enfermedad dividido por el número total de casos. Parece lo mismo que el CFR, y debería serlo, pero no lo es: de hecho, en estos instantes ni siquiera son similares.
Ya hemos visto que no todas las personas se someten a pruebas de COVID-19, y por tanto es complicado saber cuál es el número total de casos reales. Los investigadores intentan estimar este número continuamente. El CFR no es constante biológica: depende de un contexto particular, en un momento particular y en una población particular. Así, en el Crucero Diamond (único caso del coronavirus en una población conocida y con resultados conocidos), el CFR fue del 1%. En España, vemos observando que ha subido al 8% y va camino del 10%. Luego el CFR puede disminuir o aumentar con el tiempo, y que variar según las características de la población infectada (edad, sexo, fumadores, etc.). Observemos cómo el CFR cambió en el Informe de la Misión Conjunta OMS-China sobre COVID-19, de febrero de 2020.
El gráfico muestra que en las primeras etapas del brote, el CFR alcanzó el 17.3% en toda China (línea amarilla) y más del 20% en en Wuhan (línea azul). Pero en las semanas siguientes el CFR disminuyó, alcanzando tan solo un 0,7% para los pacientes que mostraron síntomas. Según la OMS, esto se debió a la evolución en el tiempo del "estándar de atención". Este fue el dato por el que muchos consideramos que la enfermedad era menos letal que la gripe común, cuyo CFR se encuentra en el 0,8% y el 1%. Creímos (también la OMS) que el CFR en España o en Italia sería el mismo que en China: olvidamos que cuando hablamos de CFR, debemos referirnos a un tiempo y lugar específicos.
Si el CFR está sobreestimado o subestimado, entonces el CFR no tiene nada que ver con el real. Cuando hay personas que tienen la enfermedad pero no están diagnosticadas, el CFR sobreestimará el riesgo de muerte. Y una certeza muy evidente es que en el mundo que hay muchas, muchísimas personas no diagnosticadas. En un escenario de 100 casos confirmados y 10 fallecidos, el CFR es del 10%, pero si hay 500 casos reales, el IFR (o riesgo real) es tan solo del 2%.
El número de pruebas que se realizan afecta a la medición del CFR: solo puede confirmarse un caso evaluando a un paciente (o practicándole la autopsia, aunque sabemos que por lo general en un cadáver se hallarán otros muchos virus, algunos similares). Cuando comparamos el CFR en distintos países, las diferencias que se observan no solo reflejan las tasas de mortalidad, también las diferencias de cada país a la hora de realizar pruebas de diagnóstico.
Uno de los motivos por los que el CFR subestima el riesgo de muerte (IFR) es porque contabiliza las muertes sin tener en cuenta que algunas personas enfermas morirán al cabo de un tiempo a causa de la enfermedad. O bien, porque hay fallecidos que mueren a causa del virus pero aparecen fallecidos por otra causa.
En el caso del COVID-19, se dan entre dos y ocho semanas hasta que un enfermo fallece. Una vez que el brote se dé por terminado, se conocerá el número total de muertes y podremos usar el dato para calcular el CFR. Pero durante un brote, hay que tener cuidado con la forma de interpretar el CFR porque se desconoce el resultado (recuperación o muerte) de un gran número de casos. Es lo que sucedió durante el brote de SARS de 2003: inicialmente se informó que el CFR era del 3-5% y al resultó ser alrededor del 10%. Los números bajos iniciales hizo que se subestimase su gravedad, y el aumento del CFR con el tiempo dio la impresión de que el SARS se estaba volviendo más mortal con el tiempo.
Sin criterios estandarizados, es difícil conocer la tasa de mortalidad real. Para interpretar bien el CFR necesitamos buenos datos. Mejores datos. Mucho mejores. Solo así podremos tomar decisiones correctas e interpretar correctamente la gravedad de la enfermedad.
Comparemos los primeros valores de CFR, tal cual se están estimado ahora mismo.
Las líneas grises punteadas (oblicuas) representan rangos de CFR de 0,25% a 10%. Sobre ellas vienen graficados los CFR de cada país. Por ejemplo, Italia se encuentra ligeramente por encima del 10%. No hay dato para España, pero se encontraría ahora mismo ligeramente por debajo del 10% (9,4%, 11.744 muertos y 124.736 casos diagnosticados).
El gráfico que se muestra a continuación permite observar cómo ha variado el CFR con el tiempo en países con más de 100 casos confirmados.
El 24 de febrero Irán tenía 2 casos confirmados y 2 muertes, lo que suponía un CFR del 100% (algo totalmente inverosímil). Con el tiempo, su CFR empieza a disminuir a medida que aumenta el número de casos confirmados. Cuando ha registrado cientos de casos, el CFR cae a un nivel similar al de otros países.
Por tanto, el CFR es un dato ahora mismo de difícil interpretación. Lo que sí sabemos con total y absoluta seguridad es que el riesgo real de mortalidad (IFR) es mayor para las poblaciones de edad avanzada, para fumadores y para personas con enfermedades cardiovasculares, diabetes o enfermedades respiratorias.
Cuando todo esto acabe, CFR e IFR coincidirán. Pero este argumento es el mismo que permite justificar que las medidas de confinamiento de la población no responden a una estrategia orientada a salvar vidas, sino a disminuir el colapso hospitalario que este virus produce.
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