Post Crónica 16: la Covid-19 no ha hecho más que empezar

La lección más importante que está dejando la pandemia de COVID-19 es que lo único constante es el cambio. Las variantes se propagan, los casos aumentan y disminuyen, los tratamientos cambian y los conocimientos aumentan. Esto significa que todos —sociedad civil, funcionarios, salud pública— debemos aprender de manera constante y adaptarnos con rapidez, bajo el entendimiento de que es poco probable que dure mucho la eficacia de cualquier respuesta política.

Es momento de poner en práctica esa flexibilidad. Los casos al alza en Europa, los estragos que está causando la variante ómicron, sobre todo entre las personas mayores no vacunadas, en Hong Kong y la desaceleración de las campañas de vacunación son advertencias de que otra ola de infecciones podría estar a punto de desatarse.

Aunque se desconocen los motivos exactos detrás del aumento veloz de casos en Europa, es casi una certeza que se debe a una combinación de la subvariante BA.2 de ómicron —que es altamente contagiosa—, el cambio de comportamiento de la población y la inmunidad que declina. La BA.2 representa una proporción cada vez mayor de casos nuevos y está prolongando la ola de ómicron. Al mismo tiempo, los países europeos están anulando las restricciones relacionadas con el coronavirus, incluyendo el uso obligatorio de mascarillas y los límites de capacidad en interiores, además de que se está debilitando la inmunidad a las infecciones brindada por las vacunas y tal vez por contagios previos también. Por suerte, si bien las vacunas solo brindan una protección pasajera contra las infecciones generales, la protección que ofrecen contra las infecciones graves y la muerte es más duradera.

También hemos aprendido más acerca de la naturaleza de la amenaza. Se ha intentado resolver la pregunta de si ómicron es una variante mucho menos grave del coronavirus que las cepas anteriores, o si ha causado enfermedades mucho menos graves, porque se topó contra un muro de inmunidad otorgada por la vacunación e infecciones previas en países con altos índices de vacunación. El brote mortal en Hong Kong responde esa pregunta: la COVID-19 sigue siendo despiadada y la variante ómicron es letal en una población ingenua a nivel inmunitario, sobre todo entre personas mayores no vacunadas. Esto ha provocado una ola devastadora de muertes allí y ayuda a explicar por qué en Estados Unidos se sigue reportando alrededor de 1.000 muertes diarias, la gran mayoría entre personas que no cuentan con el esquema completo de vacunación.

En países con ralentizaciones en la inmunidad, la BA.2 se propaga con una velocidad cada vez mayor y es probable que pronto represente la mayoría de los casos nuevos. Esto no significa que la BA.2 cause un repunte mortal, pero sí significa que los casos podrían aumentar pronto y que las personas mayores que no están vacunadas o no cuentan con las dosis necesarias de la vacuna, así como las vulnerables por motivos médicos, podrían enfrentar una amenaza letal.

Las olas reiteradas de COVID-19 han puesto de manifiesto las debilidades y la escasez crónica de financiamiento de nuestros sistemas de salud pública y atención médica primaria. Las enfermedades infecciosas surgen cuando la sociedad fracasa. La falta de confianza limita la capacidad de los gobiernos de proteger a su gente. Los sistemas frágiles de salud pública hacen que las nuevas amenazas se detecten cuando ya es demasiado tarde para tomar medidas. El financiamiento sostenido podría ayudar a garantizar la protección contra amenazas pandémicas futuras, pues permitiría la existencia de exenciones permanentes a los límites presupuestarios para funciones esenciales de defensa de la salud, en vez de tener que depender del financiamiento suplementario temporal para cada emergencia sanitaria. Los diagnósticos, los tratamientos y la vacunación contra la COVID-19 y otras amenazas seguirán siendo insuficientes hasta que los sistemas de atención médica primaria se vuelvan más robustos; mientras tanto, la COVID-19 continuará propagándose entre poblaciones que son mucho menos resistentes de lo que serían si recibieran cuidados preventivos adecuados.

“Haz caso a la ciencia” es un mantra, pero la ciencia puede ser sumamente lenta y es inevitable que deban tomarse decisiones antes de que los datos perfectos estén disponibles. Aún no sabemos qué provoca el surgimiento de las variantes ni qué deparan las futuras mutaciones. Tampoco conocemos los plazos óptimos de vacunación para los distintos grupos de personas, si será necesaria una cuarta dosis y, de ser así, cuándo deberá aplicarse y a quiénes. Además, no sabemos si los tratamientos de alta eficacia que se han descubierto pueden ofrecerse a suficientes personas como para reducir las hospitalizaciones y las muertes. Aun así, hay que intentarlo. La salud pública, como la política, es el arte de lo posible. La epidemiología rigurosa, la gestión meticulosa de respuestas y la ciencia bien comunicada deben ser las bases de las medidas de salud pública. Aumentar la vacunación, incluyendo las dosis de refuerzo, entre las personas mayores y vulnerables es un reto de vida o muerte. Ampliar la vinculación de las pruebas y los tratamientos puede reducir las hospitalizaciones y las muertes de manera significativa y proteger los sistemas de atención médica. El monitoreo de la COVID-19 en aguas residuales, como se hace con la polio y otras enfermedades, podría identificar la propagación de la enfermedad antes de que muchas personas enfermen. Si los profesionales de salud pública descubren brotes justo cuando comienzan, los líderes podrían limitar la propagación.

Post Crónica 15: Algunos humanos jamás son contagiados por el Covid

Dos personas salen a cenar y toman lo mismo; una acaba en la sala de urgencias con intoxicación alimentaria, la otra no. El Covid-19 afecta a toda una familia, excepto a una persona, que se mantiene sana. La imprevisibilidad del coronavirus evidencia lo mucho que no sabemos. Así, la variante ómicron se ha propagado en las ciudades con una tasa de contagio mucho más alta que antes, y sin embargo algunas personas siguieron dando negativo, incluso cuando convivían con una persona que había dado positivo.

Se sospecha desde hace tiempo que la genética puede ser un factor que explique por qué hay personas que reaccionan de forma distinta a una misma enfermedad. No es tan extraño. Dos niños mellizos (con la misma mutación genética) pueden presentar grados muy distintos de distrofia muscular. Y así sucede con muchas otras enfermedades. Tal vez haya genes que protegen a las personas de una enfermedad y sus síntomas, pero no es posible que una única mutación genética pueda afectar a la reacción al coronavirus. Si se busca en combinaciones de genes, se comprueba que algunas variaciones genéticas entre personas contagiadas y sus parejas asintomáticas influyen en la actividad de las células asesinas naturales, un componente fundamental del sistema inmunitario. Las personas sin síntomas de contagio son más propensas a que sus células asesinas naturales reaccionen con firmeza, lo que puede ayudar a fortalecer la defensa ante la infección. Esto no significa que evitar la enfermedad sea posible solo gracias a los genes, pero estos proporcionaron una pieza de un rompecabezas apasionante.

En muestras de sangre de 100 personas mayores de 90 años, entre ellas 15 centenarias, de las cuales una se conserva con una extraordinaria salud a sus 114 años, todos ellos salieron relativamente indemnes del contagio o tuvieron contacto con el virus, pero sin presentar síntomas. Centrarse en esta población, que normalmente se consideraría de alto riesgo por su edad avanzada, puede ayudar a aislar un factor genético que explique las consecuencias de la COVID-19. 

Ir a la caza de marcadores genéticos de resistencia a la COVID-19 es uno de los experimentos más útiles y que más pueden contribuir al entendimiento de cómo es posible que personas sanas puedan desarrollar una enfermedad que amenace su vida? Hasta la fecha, se han identificado un pequeño porcentaje de pacientes graves de COVID-19 con mutaciones en genes relacionados con los interferones, lo que produce una falla en la capacidad del cuerpo para defenderse de la infección. Todas estas personas estaban sanas antes de contagiarse del coronavirus. Además, se ha descubierto que el 15 por ciento de las personas tiene anticuerpos que atacan por error a los interferones, mermando su funcionamiento en la respuesta inmunitaria. Una sorpresa en toda regla.

La genética es complicada. Suele haber mucho ruido, sobre todo durante la evolución de una pandemia. Para empezar, entender por qué una persona podría no contraer la COVID-19 se vuelve más difícil ahora, cuando hay factores —como las vacunas, las dosis de refuerzo y los contagios previos— que pueden influir en cómo se las arregla la gente contra el virus. Incluso la pregunta de si algo tan simple como el grupo sanguíneo se relaciona con las consecuencias de la COVID-19 —a lo que se prestó mucha atención al principio de la pandemia— está plagada de ciencia en conflicto y no es algo que a los médicos les parezca trascendente. Para dificultar las cosas, la conducta y el entorno de las personas pueden afectar al funcionamiento de sus genes.

Pero ni siquiera el conocimiento más profundo de la genética de una enfermedad garantiza que los científicos puedan desarrollar un medicamento que funcione. Para complicar las cosas, las mutaciones pueden tener efectos positivos y negativos de forma simultánea: la misma variación genética que puede generar resistencia al VIH también puede aumentar la susceptibilidad al virus del Nilo Occidental.

Si hubo alguna vez un momento idóneo para avanzar en un campo mediante la colaboración mundial y con decenas de miles de personas dispuestas a ofrecer su información genética para ayudar a impulsar la investigación, es este. Del mismo modo que se desarrolló una vacuna contra la COVID-19 en unos plazos que a muchos les parecían imposibles, también la investigación genética de la enfermedad podría progresar a pasos agigantados que en tiempos de normalidad parecerían implausibles.

Post Crónica 14: El azote de la Humanidad

Ómicron se originó en Sudáfrica. Delta en la India. Y así seguirá sucediendo, que el virus mutará, evadirá nuestras defensas y se hará más contagioso (o menos). Mientras eso sucede, nosotros seguiremos haciendo cola en el centro de salud para inocularnos la enésima vacuna ARNm.

Las pandemias han sido, son y seguirán siendo un azote para la humanidad. La peste bubónica diezmó el mundo conocido varias veces, desde los tiempos de Justiniano hasta la Edad Media. La viruela es producida por un virus mucho más contagioso y letal que el SARS-COV-19. La polio se transmite por niños asintomáticos causando parálisis y muerte. Hay epidemias de sida, de ébola, de gripes aviares y porcinas, y los olvidados coronavirus SARS y MERS, mucho más letales que el actual, pero no tan contagiosos, siguen causando estragos. La ultima gran pandemia (la mal llamada gripe española) mató a más de 50 millones de personas en 1918 1919. 

Nuestras condiciones higiénicas, médicas y farmacológicas contemporáneas no han sido suficientes para detener la pandemia del Covid. Esto es debido a varios factores, fáciles de entender. Primero, el enorme incremento de la población en el planeta hace que los virus (cualquier virus) se transmitan más rápidamente allá donde hay una alta densidad de victimas, que es casi cualquier parte. Segundo, los virus de ahora viajan en vuelos transatlánticos diarios, no en tediosas caravanas de camellos. Y por ultimo, aunque los virus suelen infectar de manera específica a una determinada especie, el asalto de los humanos al medio ambiente donde viven los animales ha incrementado enormemente la probabilidad zoonótica. Como es bastante improbable que un 90% de la humanidad decida sacrificarse (o sea exterminada por el otro 10%), la expansión demográfica obligará a seguir asaltando los ecosistemas animales con ferocidad. Y si a ello unimos que al avión nadie va a renunciar, concluiremos que el ser humano va a ser, y por mucho tiempo, presa fácil de todo tipo de pandemias.

Los virus cuyo material genético es ARN replican con peor fidelidad al original que los virus ADN y, además, no disponen de capacidad de corrección de las copias erróneas del material genético. Por eso sus mutaciones permiten con mayor facilidad los saltos zoonóticos y suelen disponer de mayor capacidad de contagio (el célebre R0). Hay que mencionar que los virus con potencial pandémico suelen transmitirse por vía respiratoria. Virus devastadores como el ébola se transmiten por los fluidos corporales, de modo que su capacidad de contagio es sensiblemente inferior. menor que los respiratorios. 

Aunque la pandemia de Covid los ha vuelto celebérrimos, los coronavirus fueron descubiertos en los años 60 y han sido durante muchas décadas unos perfectos desconocidos salvo para los virólogos. Los coronavirus humanos suelen producir resfriados. De hecho, cuatro coronavirus son los causantes del resfriado común: OC43, 229E, NL63 y HKU1. La gran mayoría de los niños tienen anticuerpos contra ellos. Han causado pandemias de manera regular. A finales de 2002 estalló la epidemia de SARS-CoV-1, que afectó a unas 8.000 personas y ocasionó 800 muertes (el 10%, quédense con este dato). La alta mortalidad facilitó el aislamiento de los contagiados. y el nada desdeñable hecho de que este coronavirus se replica principalmente en el fondo de los pulmones, y no en la nariz o la garganta como el Covid, consiguieron que que no se propagase con facilidad. Fue el primer aviso del peligro potencial de los coronavirus. En 2012 surge la segunda pandemia coronavírica, la del MERS-CoV, que ha infectado a unas dos mil personas con una mortalidad de alrededor del 35%. Sin embargo, su transmisión entre humanos es muy rara y ocurre solo en casos de estrecho contacto con pacientes (caso de los ambulatorios donde hay escasas medidas de protección). Por este motivo la mayoría de los casos se produjeron en Arabia Saudí, por contacto humano con dromedarios infectados.

Post Crónica 13: El mundo futuro

Los casos de ómicron, las hospitalizaciones y las muertes han disminuido de manera significativa mes en todo el planeta. Las autoridades están anulando restricciones como el uso obligatorio de mascarillas  en exteriores y, en ciertos casos, los pasaportes de vacunación. ¿Se trata de un punto de inflexión (otro más) en la pandemia o es la calma que antecede la tormenta (una nueva variante peligrosa)? En realidad, las preguntas a responder, y las más interesantes, son: si los brotes de COVID-19 seguirán ocurriendo; si se producirán varias veces al año, una vez al año o al cabo de varios años; si serán letales o se volverán un malestar como el catarro.

Algunos virus respiratorios, como la gripe estacional o el virus sincitial respiratorio (VSR) son abundantes en invierno. Se estima que entre 300.000 y 500.000 personas mueren de gripe cada año en el planeta. Otros, como el rinovirus, circulan todo el año a niveles bajos y sin alterar significativamente la salud humana. El problema es que todavía no sabemos nada del patrón que dará respuesta al SARS-CoV-2, ni si su enfermedad COVID-19 se volverá endémica? El patrón endémico de cualquier enfermedad se entiende mejor en retrospectiva y el coronavirus ha estado con nosotros tan solo un par de años. 

Un escenario optimista definiría un SARS-CoV-2 adaptado a un patrón poco disruptivo, similar a la gripe, que produce brotes invernales con tasas de hospitalización y letalidad más bajas de las habidas en 2020 y 2021. Un escenario pesimista propone que el virus continúa generando variantes que evadan la inmunidad y sean capaces de infectar a una gran cantidad de la población. La frecuencia y la gravedad de los brotes serán los dos factores que delineen la alteración que cause el coronavirus de aquí en adelante.

La frecuencia futura de los brotes del coronavirus está muy relacionada con la inmunidad de la población y con cómo mute o cambie el virus. La resistencia de una población frente a las variantes en circulación depende del historial de infección, vacunación y refuerzo de las personas. Una variante con cambios significativos —como la ómicron— podría infectar a muchas personas al evadir la inmunidad: este pasado invierno, muchas personas con buena protección contra la variante delta, fueron infectadas y enfermadas de ómicron.

Si el virus tiene la capacidad de esquivar el sistema inmunitario (como las variantes delta y ómicron), entonces los brotes podrían ocurrir varias veces al año y este patrón endémico podría mantenerse durante unos años más o tal vez de forma indefinida. Por otro lado, si se agota la capacidad de generar variantes con capacidad de evadir la inmunidad, las versiones futuras del virus podrían ser menos agresivas y producir menos brotes, tal vez solo una vez al año durante el invierno, de manera muy parecida a la gripe.

La gravedad de los brotes dependerá de una serie de factores, entre ellos la capacidad de las variantes para enfermar a la gente. Hasta ahora, no todas las variantes del SARS-CoV-2 han producido niveles idénticos de enfermedad. Por ejemplo, la ómicron ha producido padecimientos menos graves.