Post Crónica 3: la larga etapa de reconducción al Gulag

Esto del buen pasar y el vivir bien de las últimas décadas permitía no pensar en otra cosa que la propia satisfacción personal. El mundo globalizado sugiere que las personas somos hormiguitas pertenecientes a un orden mayor, bastante difuso, en el que os gobiernos se ocupan de la salud y la educación, principalmente (y en debates interminables), la Unión Europea de la economía, el déficit y la prima de riesgo, y los yanquis de defendernos. 

Con el apocalipsis coronavírico llegaron el desconcierto y la irritación. Los muchos muertos por habitante y las mascarillas que, primero, escaseaban y, después, menudeaban por doquier, condujo a que el sistema de salud envidiado por todo el mundo y al que ningún virus podría poner en apuros, porque estábamos bien preparados y no había motivo de preocupación (Simón dixit), resultase un suflé despanzurrado.

Los periódicos, aburridos de contar siempre lo mismo, y sus articulistas, descubrieron que se puede recuperar aquella definición de ser vivo como entidad que nace, crece, se desarrolla y muere. Morimos, sí, y no porque la inmensa mole administrativa del Estado no haya servido de casi nada o porque el Gobierno haya manifestado una torpeza e incompetencia infinitas, sino porque somos seres sin asomo de inmortalidad en nuestras células. Como bien sabe el virus. 

Lo del Gobierno ha sido un escándalo porque, sin disponer de instrumentos ni casi conocimientos, pues lo ignoraba casi todo, se dedicó con ahínco a no dejar preguntas sin respuesta. Cuando los necios enseñan, el caos y los disparates tornan inevitables.

Ahora que ha pasado la primera ola (esto de la metáfora marina tiene su aquél), nos encontramos en un escenario en el que tampoco podemos impedir la ineficiencia y el despilfarro. Se habla de cientos de miles de millones de gasto, de inversiones y subsidios, de planes que aún no están ni pensados pero sí convenientemente financiados, y todo ello con la mirada enternecida de la Unión Europea, a quien de repente ya no importan ni la estabilidad ni la convergencia, tan premiosas como eran. Ni siquiera nos avergüenza dedicar 30.000 millones al año (el 40% del gasto en Sanidad) a pagar los intereses generados por la deuda, y mucho menos aún contemplar un futuro donde la deuda se disparará aún más porque lo que se nos viene encima se llama paro y destrucción del sistema productivo. Lo que quede, será esquilmado a impuestos, puesto que eso de ser austeros y gastar con cabeza no entra en las testas de nuestros próceres. Y, entre medias, el control de las noticias, la desmembración del Estado, la ascensión de los destructores de naciones, la política de bloques, la extinción de los controles administrativos.

Bienvenidos sean al Gulag.

Post Crónica 2: avances en la comprensión de los mecanismos de infección del SARS-COV-2

Qué duda cabe, durante todo 2020 se ha investigado con gran intensidad sobre cuáles son los mecanismos de infección de la COVID-19 y, en consecuencia, poder derivar sus posibles tratamientos. La gran diana es el recubrimiento de proteínas S (spike) de la envuelta lipídica del virión que le da a esta familia el nombre de Coronaviridae y que tiene una similitud del 77% con la del virus del

Actualmente sabemos que COVID-19 utiliza su proteína S (spike) a modo de llave maestra para unirse a la proteína humana ACE-2 provocando la fusión de las membranas del virión y la célula. Respecto a la proteína humana ACE-2, sabíamos con anterioridad que se expresaba en corazón, riñón y testículos, pero posteriormente se ha encontrado en las células del epitelio respiratorio e intestino delgado entre otros. Esta proteína humana está implicada en la regulación del sistema renina-angiotensina-aldosterona y algunas de sus funciones son controlar la presión sanguínea, el volumen extracelular y los niveles de sodio-potasio.

Existe una proteína multifuncional, la GRP-78, que también se encuentra en la membrana celular y que constituye una ruta desconocida en la COVID-19, aunque no en el virus del papiloma humano. Esta proteína podría ser prometedora en la reducción de la tasa de infección viral según apuntan algunos estudios.

La Furina es otra proteína humana presente en numerosos tejidos que también parece ayudar a la COVID-19 para infectar las células de pulmones, glándulas, hígado, riñones y colon al activar un lugar de unión de su proteína S19. La furina estuvo previamente implicada en las infecciones por MERS-CoV.

El CD147 es un receptor proteico de membrana del que se sabe realmente poco en relación con la COVID-19 y que podría constituir una línea de investigación futura por haberse demostrado que facilitó la infección en el SARS-CoV y el VIH.

Cuando el ministro de salud francés, Olivier Véran, en su cuenta de Twitter recomendaba no tomar antiinflamatorios como el ibuprofeno, se abrió la caja de los truenos. En ella aseguraba que algunos antinflamatorios podían empeorar la infección provocada por los viriones de COVID-19. Una afirmación que podría deberse al aumento de la presencia de ACE-2 en las células humanas provocado por dichos fármacos, lo cual podría ser un factor de riesgo añadido en pacientes con enfermedad cardiaca, diabetes o hipertensión que ya de por sí tienen niveles de ACE-2 más elevados por su tratamiento. Además, con el ibuprofeno en tela de juicio, encontramos información en su prospecto de que puede enmascarar ciertas infecciones al ocultar la fiebre, o en casos raros disminuir los niveles de glóbulos blancos en la sangre.

Es de vital importancia comprender que, con la bibliografía disponible, podemos confirmar que los antiinflamatorios no estereoideos aumentan la presencia de la proteína ACE-2 que utiliza el virión para infectar células humanas, pero no disponemos de evidencia para establecer una relación causal entre el agravamiento de la enfermedad y el uso de ibuprofeno.

Algunos autores han investigado los efectos de inhibidores de ACE-2 con la esperanza de que pueda disminuir la infección por COVID-19. Un estudio de recolección de datos en el Hospital de Wuhan Nº 7 observó los efectos de tomar inhibidores de ACE-2 y el agravamiento o mejoría de la enfermedad. Sin embargo, no se hallaron diferencias significativas. Un resultado desesperanzador que tal vez se deba a la complejidad de los procedimientos clínicos y sus interrelaciones, a las rutas alternativas de infección de COVID-19 o a la ineficacia de los propios inhibidores.

Otros autores en estudios in vitro con células de primate obtuvieron resultados prometedores con cloroquina, un fármaco que tiene efecto protector y terapéutico y que actúa modificando la proteína ACE-2, dificultando a la proteína S del virus realizar su letal unión, así como elevando el PH de los endosomas, unos cuerpos esféricos de almacenamiento que se encuentran en el interior celular. Sin embargo, su eficacia ha sido puesta en tela de juicio en estudios posteriores, sin que se se haya descartado por completo su estudio.

Otro tratamiento en investigación es la lactoferrina, una proteína secuestradora de hierro que se encuentra principalmente en la leche materna, las lágrimas y las secreciones intestinales que constituye la primera línea de defensa del huésped. Su capacidad para interaccionar con la proteína HA (hemaglutinina) de algunos subtipos del virus de la influenza A, resultan prometedores al inhibir la fase temprana de la infección mediante un proceso de estabilización de la proteína del virus que, al no poder cambiar de conformación, es incapaz de iniciar la infección. También mejora la respuesta contra el virus del SARS de las células asesinas naturales (NK), un tipo de linfocitos que elimina células infectadas y cancerosas, así como los agregados y la adhesión de los neutrófilos.

Lo que sí está claro, y debe tomarse en consideración, es que la unión de la proteína S de COVID-19 con ACE-2 es más fuerte que la del virus del SARS, lo que aumenta el interés en bloquear esta proteína de múltiples dianas en futuros tratamientos, vacunas o terapias.

Post Crónica 1: el milagro de Madrid

En 1995 las nubes vertieron una impresionante tromba de agua y granizo sobre Madrid. Llovió intensamente hasta pasada la medianoche. El río Manzanares se desbordó. Hubo cientos de accidentes de tráfico. Se inundaron pisos bajos y portales a miles por toda la ciudad. Cientos de personas quedaron atrapadas durante horas en el Parque de Atracciones. Una mujer joven fue arrastrada por la riada y falleció. En 2009, el Canal de Isabel II concluyó las obras del depósito subterráneo localizado en el Club de Campo, uno de los mayores depósitos de tormentas del mundo, unido a una red de más de 60 depósitos similares por toda la región. Recogen las primeras aguas cuando sobre Madrid llueve con fuerza y que suelen arrastrar aceites, excrementos, botellas, hojas, basura general. Evitan el desbordamiento del Manzanares por falta de capacidad y almacenan las primeras aguas fuertemente contaminadas para evitar que las depuradoras de Madrid vean sobrepasada su capacidad operativa.  Los 80 litros por metro cuadrado que cayeron sobre Madrid en junio de 1995 se concentraron en poco más de dos horas. En el minuto máximo de la tromba, la precipitación fue de 15 litros por metro cuadrado. Este minuto fue la causa del colapso de las infraestructuras de transporte y el desbordamiento del Manzanares.

A finales de febrero y principios de marzo de este año 2020, en todos los hospitales de varias regiones españolas, y particularmente en Madrid, se registraron avalanchas de pacientes gravemente enfermos, con cuadros de neumonía bilateral provocada por un nuevo virus, el SARS-CoV-2, del que se habían tenido noticias procedentes de China en enero. De este virus se contaba que estaba provocando un infierno sanitario en Lombardía desde la segunda mitad de febrero. Los pacientes fueron agolpándose en cantidades exponencialmente crecientes, llegando a ingresar varios miles diariamente a finales de marzo. Tal avalancha de enfermos sobrecargó las infraestructuras hospitalarias hasta el punto de que más del 100% de las camas en Madrid estuvieron ocupadas por pacientes con Covid, incluidas el millar de UCIs disponibles.

De igual modo a como sucede con las riadas, el verdadero problema de aquellos días, y lo que llevó al colapso a los hospitales, no fue el número total de enfermos, sino la concentración en el tiempo de sus ingresos, que resultó exponencialmente creciente. La Covid-19 genera cuadros de neumonía que requieren varios días o incluso semanas de hospitalización en los casos leves, periodos más largos (de varios meses) en los casos graves, e incluso en quienes provoca el fallecimiento suelen pasar entre dos y cuatro semanas hasta el fatal desenlace. Los ingresos hospitalarios se producían por decenas, cintos, y miles de pacientes graves diarios sin que se produjesen apenas altas. No daba tiempo a que los enfermos se curasen (o falleciesen). Esta riada de enfermos carecía, por ello, de desagüe. Si el virus hubiese sido mucho más letal, como el SARS, paradójicamente se hubiera producido una situación mucho más llevadera en los hospitales (aunque no en las morgues). Las autoridades debieron habilitar infraestructuras UCI improvisadas en pocos días o semanas.

Aquella riada pasó. Pero entre finales de julio y principios de agosto, tras seis semanas de calma casi absoluta, se empezó a detectar de nuevo un significativo incremento en el número de casos positivos por Covid que se trasladó poco después a cifras de ingresos diarios. El coronavirus atacaba de nuevo. Las autoridades de la Comunidad de Madrid reaccionaron con diversas medidas. El 20 de agosto cerraron el ocio nocturno. El 7 de septiembre limitaron las reuniones en el ámbito público y privado a un máximo de diez personas no convivientes, reduciendo aforos para oficios religiosos, celebraciones, entierros y velatorios, y suspendiendo los espectáculos taurinos. Invirtieron en una campaña de concienciación, se endurecieron las condiciones de distancias mínimas en la hostelería y anunciaron la adquisición de dos millones de test rápidos de antígenos. El 21 de septiembre se redujeron las reuniones en el ámbito público y privado a un máximo de seis personas no convivientes, y se limitaron los horarios de la hostelería para toda la comunidad, restringiendo la movilidad de los ciudadanos de las Zonas Básicas de Salud (ZBS) más afectadas, así como los horarios y aforos de manera especial en dichas zonas. 

Bien como resultado de estas medidas restrictivas, bien porque durante agosto la población de la Comunidad de Madrid es sensiblemente inferior a la habitual, bien porque un importante porcentaje de la población madrileña hubiera pasado la enfermedad durante la riada de marzo y retuviese inmunidad total o parcial, bien por el uso de mascarillas y las medidas de distanciamiento físico, bien por el uso masivo de los test de antígenos para la detección y aislamiento rápidos de los individuos infectados y con ello la interrupción de las cadenas de transmisión de la enfermedad, bien por la combinación de todas esas razones e incluso por otras, la segunda ola en Madrid demuestra dos hechos indiscutibles.

Uno. Los nuevos ingresos hospitalarios diarios aumentan de una forma mucho más suave que en el me de marzo. Esto permite que las altas médicas ayuden a ralentizar el ritmo de ocupación hospitalaria. No solo se evita el colapso sino que no se llegan a alcanzar los preocupantes niveles de tiempo atrás. En el momento de máxima carga, entre finales de septiembre y principios de octubre, han estado ocupadas unas 3.300 camas en planta y 500 en UCI, lo que representa el 20% y el 45% respectivamente de los máximos de capacidad en la Comunidad de Madrid (capacidad prepandémica). Además, el ISabel Zendal, construido en tiempo récord, suple las funciones de "tanque de tormentas" y entre sus funciones se encuentra servir de recurso sanitario de emergencia para nuevas tragedias, ya sean por Covid, por otras enfermedades infecciosas o por cualesquier otras razones.

Dos. El máximo de casos positivos detectados en la segunda ola se alcanzó a mediados de septiembre. Unos pocos días más tarde se alcanzó el máximo de ingresos diarios. La máxima ocupación hospitalaria se produce a finales de septiembre. Desde entonces, y hasta este momento, puede percibirse un retroceso evidente de la Covid, reflejado en una caída superior al 40% en los ingresos diarios en los hospitales, casi un 40% en el total de camas ocupadas en planta y más de un 10% en UCI. Estos datos evidencian el capricho político que supuso imponer un estado de alarma exclusivo para Madrid en un momento (el 9 de octubre) en que la epidemia en esta comunidad se encontraba en descenso y el patetismo intento gubernamental por atribuirse esa mejoría. Desde ese momento, de máximos, han transcurrido más de seis semanas y Madrid ha estado moviéndose en niveles de Incidencia Acumulada a 14 días de alrededor de 350 casos por 100.000 habitantes. Estos datos son a día de hoy la envidia de casi toda Europa y de todo el resto de España, pero en aquel momento se consideraban merecedores de la máxima alerta posible e incompatibles con una vida social mínimamente normal. Conviene advertir que se están consiguiendo con las menores restricciones sociales y económicas que se han impuesto en casi todas las comunidades autónomas españolas (salvo Canarias) y en la mayoría de las grandes urbes europeas. Es así porque, aunque el caudal de pacientes sigue siendo muy alto (más de doscientos enfermos ingresan cada día por Covid en Madrid), el crecimiento del mismo no está siendo exponencial durante esta segunda ola, permitiendo que el flujo de enfermos entrante se vea compensado por las altas hospitalarias.

No existe, por tanto, un "milagro de Madrid". Los pacientes se han infectado paulatinamente, pero no torrencialmente. Las medidas restrictivas adoptadas progresivamente, el uso masivo de test de antígenos para cortar las cadenas de transmisión, el enfoque quirúrgico de las restricciones de la actividad social (restricciones por ZBS) y posiblemente la mayor inmunidad adquirida por la población madrileña tras el azote de la primera ola, han permitido estabilizar e incluso reducir el flujo de enfermos en los hospitales. Este "milagro" demuestra con claridad que son mucho más importantes las tendencias que los valores absolutos de contagios, algo que en este blog venimos repitiendo desde el principio.