Crónica 14ª. El virus que no quiso ser un modelo SIR

Las medidas con las que la inmensa mayoría de los países trata de las curvas de infectados diarios, es decir, bajar y retrasar su pico lo máximo posible para que no colapsen los sistemas sanitarios (algo que en una entrada anterior calculé que solo es posible en España si se controla infección por un espacio de cinco años), son tomadas tras analizar modelos matemáticos que recogen las características de los brotes epidémicos para realizar predicciones. Uno de los más utilizados es el (ahora) famoso modelo SIR, cuyas siglas hacen referencia a las tres curvas o grupos de población implicados en una epidemia: los susceptibles (S) de contraer la enfermedad, los infectados (I) y los recuperados (R).  SIR es un modelo flexible, pero... es deductivo. Produce gráficas como la que se muestra abajo. 

En algunas versiones los fallecidos se incluyen en R para facilitar los cálculos, si bien la mayor parte de las simulaciones las sacan del sistema. 

SIR es un modelo compartimental formulado en 1911 para modelizar el avance de la malaria: se divide la población en compartimentos y se estudia cómo esta pasa de un compartimento a otro, por ejemplo de S a I y luego a R. Una de las extensiones de SIR es el modelo SEIR, que incorpora a la población expuesta (E): personas que incuban el virus de manera asintomática. Ha sido con este modelo modificado como algunos autores han evaluado que el pico de la epidemia se producirá durante la primera semana de abril, cosa a todas luces lógica si tenemos en cuanta la historicidad china y coreana del virus. Otra cuestión es cuál ese máximo.

Esta dinámica de la propagación de la enfermedad, formulada en términos de modelos ODE con la población de estudio compartimentada, tiene la siguiente formulación matemática:

donde ya hemos dicho que S(t) representa el número de susceptibles, I(t) el número de infectados y R(t) el número de recuperados en un momento t. El tamaño de la población total es N = S (t) + I (t) + R (t), β denota la tasa de transmisión y γ denota la tasa de recuperación. En un escenario de brote, las condiciones iniciales típicas son I (0) = 1, S (0) = N - 1 y R (0) = 0.

Por lo general, queremos obtener estimaciones de β y γ. El célebre parámetro R0, número de reproducción básico (promedio de infecciones que causa un individuo contagiado), se calcula como β/γ. También hay que estimar el número inicial de individuos susceptibles. Los datos generalmente consisten en la cantidad de nuevas infecciones dentro de un cierto intervalo de tiempo, como días o semanas. La inferencia se complica entonces por el hecho de que los estados del modelo S, I, R son variables latentes y por la propia naturaleza no lineal de la dinámica de la enfermedad.

Nota: Si R0 está por debajo de 1, la epidemia irá desapareciendo. El R0 del coronavirus se encuentra entre 1,5 y 2,5, que no es demasiado alto si lo comparamos con otros virus, como el del sarampión, que tiene un valor 14 y 15. La gripe española de 1918 fue de 2,1. Alto o bajo, R0 no refleja la peligrosidad del virus, de ahí que el objetivo siempre sea conseguir que R0 sea menor que 1. 

¿Se puede hacer una simulación mejor? Examinemos un brote de gripe H1N1 en un internado británico en 1978. Los datos consisten en recuentos diarios Yt del número de estudiantes infectados durante un intervalo de tiempo de 14 días. Para vincular los datos a la dinámica SIR, se puede especificar el siguiente modelo de observación de Poisson:

El objetivo es estimar β, γ, la proporción inicial de individuos susceptibles S(0), e implícitamente la proporción inicial de individuos infectados I(0). A priori, β puede considerarse una distribución Lognormal, γ una función Gamma y S(0) una distribución Beta. 

Esta anterior aproximación es determinista y suele dar buenos resultados porque da una idea de la dinámica de la enfermedad. Sin embargo, considerar la estocasticidad demográfica permite una estimación más precisa de los parámetros relacionados con la propagación de la enfermedad, pues esta componente estocástica (es decir, los parámetros evolucionan al azar con el tiempo) absorbe los errores introducidos en el modelo determinista. O incluso podemos suponer que cada cepa del virus actúa de forma independiente. Es lo que se conoce como modelo multistrain:

donde Sx (t) indica el número de susceptibles a la cepa x en el tiempo t y de manera similar Ix (t) y Rx (t) denotan el número de individuos infectados y recuperados a la cepa x en el tiempo t. El modelo consta de compartimentos superpuestos, con un tamaño de población total (N = Sx(t) + Ix(t) + Rx(t)) para cualquier cepa x. βx es la velocidad de transmisión específica de la cepa y γ es la velocidad de recuperación, modelada como idéntica para cada cepa.

Este modelo multistrain se adoptó para modelar la expansión del virus de la gonorrea en el Reino Unido:

El número total de casos de gonorrea reportados entre 2012 y 2016 se muestra en la imagen de arriba por edad (eje x), sexo (filas) y tres regiones (columnas) de Inglaterra: Este de Inglaterra, Londres y el Sudeste de Inglaterra. Hubo sustancialmente más casos reportados entre los hombres. Los ajustes del modelo multistrain fueron los siguientes:

Crónica 13ª. El virus que alentaba a las dictaduras

El viernes 13 de marzo se anunció en Reino Unido el inminente cierre de las fronteras del país. A la mañana siguiente, sábado 14 de marzo, en el aeropuerto de Heathrow, espantosamente vacío, solo unos pocos vuelos despegaron para llevar de vuelta a su país de origen a quienes prefirieron regresar a sus orígenes, pese a la evidencia de que no podrían volver en mucho, mucho tiempo.

La evidencia médica de los cierres de fronteras es muy confusa. El cierre de fronteras, sin una planificación cuidadosa, puede ralentizar el movimiento de equipos y experiencia o crear grupos de personas infecciosas en los aeropuertos y otros puntos de control. Los cierres también ofrecen la ilusión de una acción decidida sin haber podido modificar antes la realidad existente. En enero, la decisión de Estados Unidos de prohibir los vuelos desde China dio a la administración Trump la falsa sensación de que habían detenido COVID-19. Y no era así.

En muchos países europeos, la decisión abrupta y aparentemente no planificada de cerrar fronteras ha causado un caos masivo que no suele aparecer en las noticias. Hay ciudadanos españoles varados por múltiples partes del globo terráqueo y el gobierno se ha visto obligado a organizar vuelos para traerlos a casa, cosa que aún no ha sucedido. 

Ninguna de estas medidas ha detenido al virus en España. La epidemia estaba entre nosotros desde enero y resultaba imparable. Pero pese al caos, o quizá precisamente a causa de ese mismo caos, la represión fronteriza es inmensamente popular entre los ciudadanos. Significa que el Estado, y Europa en general, está haciendo algo. En realidad, hay muchas cosas que el Estado debería estar haciendo, pero aún no ha hecho ninguna bien ni a tiempo. Lo que sí ha hecho es eliminar las libertades constitucionales aprovechando un Estado de Alarma que, constitucionalmente, no está pensado para eliminar  libertades. Todo lo demás, empezando por la calamitosa gestión sanitaria, está aún por hacer, y ya es casi abril. Lo que sí sabe hacer el Gobierno es intervenir agresivamente en la vida de unos ciudadanos que, sorprendentemente, no vacilan en apoyar de manera incondicional la sospechosa concentración de poder que está acumulando. Al parecer, una crisis sanitaria es incompatible con la Constitución y el debate. Hemos convertido la democracia en una nueva forma de dictadura simpática.   

A lo largo de la historia, las pandemias han aumentado los poderes del estado. Cuando la Peste Negra que se extendió por Europa en 1348, las autoridades de Venecia cerraron el puerto de la ciudad a las embarcaciones procedentes de zonas infestadas de plagas y obligaron a todos los viajeros a 30 días de aislamiento, que finalmente se convirtieron en 40 días. De ahí la palabra cuarentena. Un par de siglos más tarde, William Cecil, primer ministro de Isabel I, luchó contra la peste en Inglaterra con una ley que permitía a las autoridades encerrar a los enfermos en sus casas durante seis semanas. 

El ciudadano asustado es mucho más dócil que el ciudadano que no tiene miedo. El miedo conlleva obediencia. Cuando las personas temen a la muerte, adoptan medidas que, correcta o incorrectamente, creen que las salvarán, incluso si ello implica una pérdida total de libertad. Los que somos liberales, demócratas o simplemente amantes de la libertad, de todo tipo e ideología,  no debemos engañarnos a nosotros mismos: la acumulación de poder ya está siendo muy popular. 

Italia y España han entrado en un encierro total. Todas las tiendas y negocios están cerrados, excepto los que se consideran esenciales. La policía española ya ha multado a decenas de miles de personas por estar fuera de sus casas sin una razón convincente. Desde los balcones, muchos confinados se dedican al innoble pasatiempo de insultar y agredir verbalmente a cualquiera que vean por la calle: cronómetro en mano, miden el tiempo de duración de los paseos de al señora del perrito o del caballero que acude al supermercado con su carro para la compra. 

Es duro, pero la gente acepta estas medidas porque las considera imprescindibles. El primer ministro Giuseppe Conte cuenta con el apoyo de siete de cada 10 italianos, algo anteriormente impensable en un país que históricamente desconfía de sus políticos. El presidente Emmanuel Macron ha descrito la lucha contra el virus como una guerra, y este enfoque le ha valido la aprobación nacional. En España, Pedro Sánchez hace uso de una retórica muy similar. Como estamos en guerra, aunque ninguno de nosotros sepa lo que es estar en una, todo vale. Gobierno de concentración nacional, pero sin concentración. Gobierno de una persona. ¿Dictadura? De momento sigue siendo democracia, pero... 

El viernes, el gobierno húngaro envió un proyecto de ley al Parlamento que otorgará poderes dictatoriales a su primer ministro, Viktor Orbán, en nombre de la "emergencia". Por un período de tiempo indefinido, el ultraderechista Orbán podrá ignorar las leyes que desee, sin consultar a los legisladores. Las elecciones se suspenderán. La ruptura de la cuarentena se convertirá en un delito, punible con pena de cárcel. La difusión de información falsa o cualquier información que cause disturbios también constituirá un delito castigable con la prisión. No queda claro quién definirá lo que es falso o cierto: el lenguaje del decreto húngaro es lo suficientemente vago como para incluir casi cualquier crítica a la política de salud pública del gobierno. Nada de esto va a resolver que Hungría sea uno de los países europeos menos preparados para luchar contra la pandemia, especialmente porque las políticas del gobierno ultraderechista persuadieron a muchas personas, médicos entre ellos, a abandonar el país.

Se está produciendo una transición similar en Israel, donde Benjamin Netanyahu, aún primer ministro a pesar de haber perdido las elecciones, ha promulgado un decreto de emergencia que le permite posponer el inicio de su propio juicio penal. Esto ha impedido que el recién elegido Parlamento israelí, en el que la oposición tiene mayoría, pueda convocarse. Netanyahu se ha concedido tambien poderes de vigilancia sin supervisión. Las tácticas que normalmente se emplean para rastrear terroristas ahora se usarán para monitorear el cumplimiento de la cuarentena y seguir la actividad y el movimiento de los ciudadanos. La edición en inglés del periódico Ha’aretz ha calificado estos movimientos como un "golpe de estado", pero mientras la población esté asustada, harán caso. En Estados Unidos, Trump ha demostrado preferir la política gestual a las medidas reales, el cierre de fronteras a la producción en masa de máscaras y tests de prueba. Es posible que en las próximas semanas emplee esta crisis para acumular más poder, al igual que Orbán y Netanyahu, con apoyos masivos de sus medios y ciudadanos afines. Corea del Sur, una democracia floreciente y robusta, está utilizando aplicaciones para rastrear a pacientes con coronavirus y otras personas en cuarentena sin necesidad de suspender el Parlamento. 

En España el Gobierno está muy lejos de desplegar tácticas tan sofisticadas. Los viejos métodos funcionan y están vigentes. La policía está siendo educada y la ciudadanía responde con resignación y aplomo. Las excepciones sirven para añadir páginas a los periódicos y minutos en la televisión, pero no definen la moral de la ciudadanía. La incógnita por responder, que para una inmensa mayoría ni siquiera es importante, es si el Gobierno sabrá estar a la altura de las circunstancias cuando los contagios remitan y toque devolver todo el poder a su situación original, incluyendo los decretos de emergencia. Porque mucho me temo que aprovecharán el descomunal coma de la economía para seguir gestionando de forma nefasta al país.

   

Crónica 12ª. El virus que no sabía dibujar una curva

Todos hemos visto este gráfico una y mil veces estos días.

Hay muchas gráficas más por el estilo. Todas tienen en común una serie de características:

1. No hay números en los ejes. No dan una idea de cuántos casos se necesitan para colapsar el sistema sanitario y durante cuántos días se desarrollará la pandemia.
2. Sugieren que, en el momento actual, el sistema sanitario puede manejar una gran fracción de los casos (las dos terceras partes, o la mita, o una tercera parte), pero que si implementamos ciertas medidas de mitigación, podremos reducir las infecciones por día a un nivel que sí podamos manejar.
3. Sugieren que no necesitamos confinamientos y cuarentenas severas, y que podemos permitir que la infección se propague a través de toda la población hasta alcanzar la famosa inmunidad de grupo (del 40% al 70%), aislando las infecciones durante un período de tiempo más largo.

Imperial College, en la última actualización de su célebre informe, intentó poner algunos números:

Pero todas las demás curvas son mentira. Si queremos hacerlo bien, tenemos que responder primero a la siguiente pregunta: ¿cuál es la capacidad real y potencial de nuestro sistema de salud?

Esta es una pregunta difícil que no se puede responder en unas pocas líneas. El número de camas de hospital proporciona una indicación de los recursos disponibles para prestar servicios a pacientes hospitalizados. Según un informe de la OCDE, en 2017 había un promedio de 4,7 camas de hospital por cada 1.000 personas. En Japón y Corea, las tasas eran mucho más altas (13,1 y 12,3 camas por cada 1.000 personas, respectivamente). Dos tercios de los países de la OCDE informaron tener entre 3 y 8 camas de hospital por cada 1.000 habitantes, siendo las tasas más bajas las de México, Chile y Suecia.

Desde el 2000, el número de camas per cápita ha disminuido en casi todos los países de la OCDE. La mayor reducción se produjo en Finlandia, con una caída de más del 50% (de 7,5 camas por 1.000 habitantes en 2000 a 3,3 en 2017), principalmente en las camas de atención a largo plazo y las camas de atención psiquiátrica. Varios otros países redujeron la capacidad en 2 camas o más por cada 1.000 habitantes (Estonia, Francia, Letonia, Lituania y la República Eslovaca). Parte de la disminución se puede atribuir a los avances en la tecnología médica, que permite realizar más cirugías en el mismo día, o como parte de una estrategia política más amplia para reducir el número de ingresos hospitalarios. A cambio, el número de camas ha aumentado considerablemente en Corea (+ 164%), con un número significativo de estas dedicadas a la atención a largo plazo. En España hemos pasado de 3,7 camas por 1.000 habitantes en 2000 a 3,0 camas en 2017. Japón tiene 13. Corea del Sur tiene 12. Alemania tiene 8. China tiene 4,3. Portugal tiene 3,4. La mayoría de estas camas están en uso y se pueden crear más, como estamos viendo al hacer uso de hoteles y polideportivos empleando recursos estratégicos del ejército. 

Según los datos chinos, podemos estimar que alrededor del 20% de los casos de COVID-19 son graves y requieren hospitalización. Sin embargo, muchos casos graves pueden sobrevivir si se consiguen atender adecuadamente en el hogar (esto puede incluir oxígeno y aporte intravenoso). Mucho más importante es el número de camas de las UCIs, que según algunas estimaciones se puede aproximar a 4,500. Alrededor del 5% de todos los casos de COVID-19 necesitan cuidados intensivos, y sin él, los pacientes fallecen. También podemos aumentar el número de camas en las UCIs, pero el equipo necesario para tratar las sepsis, insuficiencia renal, hepática y cardíaca, neumonía grave, etc., no se puede estirar arbitrariamente.

Una parte importante de la ecuación son los respiradores, como he mencionado en el post anterior. La mayoría de los casos críticos de COVID-19 mueren a causa de una infección de los pulmones que hace que sea imposible respirar, lo que lleva a destruir tanto tejido que la sangre no puede ser suficientemente oxigenada. Estos pacientes necesitan intubación o ventilación mecánica si quieren tener una oportunidad de sobrevivir, o incluso una máquina ECMO, que oxigena la sangre directamente. Alrededor del 6% de todos los casos necesitan respirador, y no disponemos de tantos. Si tomamos el número de respiradores como un límite aproximado de los recursos médicos, significa que podemos atender hasta 10,000 pacientes críticos al mismo tiempo. Lógicamente, no todos los pacientes en cuidados intensivos necesitarán ventilación, y no todos los pacientes que necesiten respirador estarán en cuidados intensivos, pero existe una gran superposición en la que ambos grupos mueren sin remedio. Esto es lo más terrible de este virus.

Sin contención, el virus se vuelve endémico. Algunos epidemiólogos de gran reconocimiento mundial, como el Dr. Marc Lipsitch (Harvard) y el virólogo Christian Drosten (Charité Berlin), estiman que entre el 40% y el 70% de la población se infectará hasta que desarrollemos algún grado de inmunidad colectiva. Por desgracia, ignoramos cuánto tiempo es válida esta inmunidad: debido a la gran cantidad de portadores, se están descubriendo múltiples cepas de COVID-19, aunque sí parece que las mutaciones llevan mucho tiempo en producirse. En una población como la de España, con 46,6 millones de personas, el anterior porcentaje significa que se infectará entre 18 millones y 33 millones de españoles. Supongamos que el 55% de la población de España  se infecta entre marzo y diciembre: esto son 25,6 millones de personas.

En los primeros días de la infección, muchos éramos escépticos con los números chinos (yo, el primero), y pensamos que estaban ocultando magnitudes mayores de casos leves y asintomáticos no detectados, lo que significa que la mortalidad es mucho menor de lo reportado. La delegación de la OMS en China, dirigida por Bruce Aylward, considera que no es el caso y sostiene que una vez que hubo suficientes recursos disponibles, las pruebas en China fueron muy exhaustivas y solo se perdió una fracción de los casos infectados (conviene recordar que los casos leves y los asintomáticos de COVID-19 son infecciosos, por lo que son importantes).

De los 25,6 millones de españoles, el 80% se considerarán casos leves y muchos de ellos no tendrán ningún síntoma en absoluto, contrayendo una enfermedad similar a la gripe de dos semanas de duración y que acaso pueda incluir neumonía, pero mejorarán por sí mismos en 2-3 semanas y sin necesidad de acudir al hospital. Alrededor del 20% serán graves y necesitarán asistencia médica para sobrevivir. Los casos severos necesitan alrededor de 3 a 6 semanas para recuperarse. Un 6% puede necesitar intubación o respiración, porque ya no pueden respirar por sí mismos. La mayor parte de la diferencia en las tasas de mortalidad entre Wuhan (5,8%) y el resto de China (0,4% a 0,7%) se debe a la diferencia en la capacidad de proporcionar atención a tales casos críticos y es muy probable que esto mismo es lo que esté sucediendo en Madrid y en Lombardía: en Italia, la tasa de UCI actualmente es del 16%, pero la mayoría de los casos leves es probable que aún no se hayan detectado. Los datos del Crucero Diamond Princess muestran que la mitad de todos los casos infectados permanecieron asintomáticos, luego una buena estimación de la tasa de hospitalización puede ser del 10%, y la del número de pacientes que requieren cuidados intensivos, del 2% al 3%. Las tasas de mortalidad por casos reales del coronavirus siguen en disputa.

Una vez que una persona está en el respirador, necesita alrededor de 4 semanas para recuperarse sin salir de cuidados intensivos. ¡Es un cambio muy lento! Si suponemos que el 55% de los españoles se infecta con el coronavirus de aquí a finales de 2020, y que el 6% (1,5 millones) necesitará respiradores en algún momento, y además simplificamos el modelo para que sea una gaussiana o distribución normal, obtenemos el siguiente diagrama:.

La línea roja cerca del fondo es nuestro suministro de respiradores. La curva azul no contiene todos los casos de COVID-19, sino solo el 6% que morirá si no podemos ponerlos en un respirador durante aproximadamente cuatro semanas. En este escenario, significa que el número máximo de casos que necesitan atención el mismo día es de alrededor de 600.000. Luego está muy claro que necesitamos aplanar desesperadamente esta curva, porque significa que durante gran parte del año la gran mayoría de los casos ni siquiera serán evaluados para cuidados críticos. Simplemente se les dejará morir.

La siguiente pregunta es: ¿hasta dónde hay que ampliar la distribución anterior para asegurarnos que se ajusta por debajo del límite de nuestros recursos médicos? Esta idea de "aplanar la curva" sugiere que si nos lavamos las manos y nos quedamos en casa, no tendremos que evitar que el virus se vuelva endémico e infecte del 40% al 70% de todas las personas, y que podemos ralentizar la propagación de la infección tanto como nuestro sistema sanitario sea capaz de manejar. Si dibujásemos la misma distribución normal pero conteniendo a esos 1,5 millones de pacientes sin que más de 10.000 estén enfermos al mismo tiempo, la curva necesitaría extenderse durante... ¡¡5 años!! 

Bueno, seguramente mucho antes habremos encontrado un tratamiento o una vacuna, pero la idea que ha de entenderse es esta: reducir la infección del nuevo coronavirus a un nivel manejable para España no será posible permitiendo solamente un rápido contagio de toda la población porque la enfermedad que se contrae exige muchos más recursos de los disponibles: se necesita además confinamiento, aunque por sí mismo no vaya a resolver el problema. El cálculo anterior no es una simulación adecuada y tampoco es un buen modelo de lo que está sucediendo. Primero, porque la propagación de una enfermedad no sigue una distribución normal: en realidad, el arranque exponencial es muy pronunciado y se desvanece gradualmente conforme las personas se infectan o inmunizan. Segundo, los confinamientos son más efectivos de lo que parece. Lo tercero, el modelo es muy sensible a la duración de la estadía en la UCI. Si lo reducimos, menos personas necesitarán estos recursos simultáneamente y los picos de las curvas bajarán. Imperial College, con una simulación bien hecha, ha llegado al mismo resultado, solo que de manera mucho más fiable. Por eso, es posible que en algún momento del futuro más cercano nos hagan soplar por un tubo antes de acceder a un avión o a un edificio público, y una pequeña pantalla nos dirá en segundos si nuestras vías respiratorias contienen COVID-19, H1N1 o la gripe común. 

Lo que quiero decir no es que el 6% de la población deba morir, sino que ciertas medidas no pueden posponerse y no todo se puede reducir a inyectar dinero público al sistema de salud. China ha demostrado que el bloqueo total de Wuhan no produjo ni inanición ni disturbios (lo del sur de Italia se explica por la alta tasa de trabajos en negro que hay, algo parecido a lo que pasa en muchos lugares de España) y el país evitó la propagación de una gran cantidad de casos a otras regiones, aunque no pudo impedir contagiar al resto del planeta. Pero centraron recursos médicos en la región que más lo necesitaba (enviaron más de 10.000 médicos adicionales a Wuhan y a la región de Hubei) y hoy en día, en Wuhan, epicentro del brote, se observa menos de 10 nuevos casos al día. El resto de la región de Hubei no ha registrado nuevos casos durante más de una semana. ¡Es posible detener el virus!

Pese a que pudo haber informado de un modo mucho más transparente y completo (los datos que iba desgranando parecían los de una simple gripe con algo más de mortalidad), China aprendió la lección: después del cierre de Hubei, otras regiones implementaron medidas similares de contención tan pronto como surgieron los primeros casos. Lo mismo sucedió en Singapur y Taiwán. Corea del Sur estaba haciendo muy buen seguimiento de los primeros 30 casos hasta que el paciente número 31 infectó a más de 1.000 personas en una congregación de la iglesia. Y su caso es bastante excepcional, como el de Japón.

Por alguna razón, los gobiernos de los países occidentales se negaron a aprender la lección, a pesar de que la OMS circula en primer lugar sus informes y resultados a los gobiernos, no al público. Creo que la OMS llevaba tanto tiempo alertando de pandemias que acabarían con millones de seres humanos, como en el caso de 2009 y la Gripe A, que todos hemos desoído el aviso de que viene el lobo cuando este quiso llegar de verdad (lo cual es algo que la propia OMS debería evaluar, cosa que aún no ha hecho). Como resultado de todo ello, el coronavirus se propagó en Italia con total impunidad hasta que sus hospitales se colapsaron bajo la carga de trabajo, lo mismo que ha sucedido en España y, más concretamente, en Madrid. Según los informes médicos de Lombardía, los recursos se volvieron tan escasos que las personas mayores o con antecedentes de cáncer, trasplantes de órganos o diabetes, fueron excluidos del acceso a la atención crítica. Estados Unidos, el Reino Unido y Alemania aún no están en este punto: intentan "aplanar la curva" mediante la implementación de medidas ineficaces o poco entusiastas que solo pretenden frenar la propagación de la enfermedad, en lugar de contenerla. En España no sabemos dónde estamos, pero seguramente en igual situación que los lombardos.

Habrá países que no tengan la infraestructura necesaria para implementar medidas severas de contención como la realización de tests generalizados, cuarentenas, restricciones al movimiento, restricciones laborales, reorganización de la cadena de suministro, cierre de escuelas, etc. Esto significa que, dentro de unos meses, el mundo se dividirá en zonas rojas y zonas verdes, y casi todos los viajes de las zonas rojas a las zonas verdes se prohibirán hasta que se encuentre un tratamiento efectivo para el COVID-19.

Aplanar la curva no es una opción. Hay que parar la curva. Pero sin destruir el futuro, por favor.

Pero, ¿cómo hacerlo?

Hemos visto arriba que bajo la estrategia de aplanar la curva subyace la idea de aumentar la duración de la pandemia, de modo que la cantidad de personas infectadas en cualquier momento será menor y nuestra capacidad de tratar a los enfermos será mayor. La estrategia de "inmunidad colectiva" del gobierno del Reino Unido fue otro posible camino a seguir, pero el gobierno revirtió el curso cuando se dieron cuenta de que implicaría al menos unos cientos de miles de muertes.

En mi opinión, la estrategia correcta para vencer a Covid-19 y minimizar las pérdidas es una estrategia de contención y erradicación. Hay un tema importante que no todo el mundo tiene en cuenta: la cola descendente de la curva. Algunos modelos matemáticos no incluyen esta posibilidad en sus simulaciones. Y, sin embargo, cortar la cola de la distribución de la infección es fundamental si queremos que R0 quede por debajo de 1. Por eso mismo, seguramente lo que haya que hacer sea:

• Cierre de fronteras y confinamiento interno, prevención (tests masivos) e higiene para reconducir R0 por debajo de 1
• Prohibir grandes eventos para atajar la larga cola de la distribución de infectados
• Utilizar pruebas y rastreo de contactos para limpiar cualquier reserva vírica restante y erradicar el virus ciudad por ciudad, región por región, país por país.
• Las regiones "verdes" podrán volver a la vida normal, aunque sin grandes eventos ni viajes. Eso significa que las personas podrán volver a trabajar y, entre todos, revertiremos el daño económico.

Contener y erradicar probablemente da como resultado menos pérdida de vidas y menos daño económico que cualquier otra estrategia, y podemos ver esto como consecuencia de tomar un proceso exponencial y combatirlo en los órdenes de magnitud más bajos que en los más altos. PLanar la curva, por sí misma, no es producente porque una curva plana dura mucho más tiempo y puede aún causar grandes daños. La inmunidad colectiva y la infección deliberada son malas por la misma razón. El único otro plan sensato es descubrir una vacuna lo más rápido posible.

Las fronteras deben seguir cerradas porque aún no sabemos dónde está el virus y en qué proporción. El virus gana cuando las personas con diferentes cantidades de virus se mezclan, porque las áreas de alto virus pueden propagarse a áreas de bajo virus. El proceso inverso no funciona. Los tests masivos (y fiables) son imprescindibles en esa segunda etapa porque se puede mantener aislados a todos los infectados hasta su sanación y todos los demás pueden continuar con la economía.

Recordemos una vez más que el virus quiere maximizar la entropía (propagarse por todas partes) y nosotros, la humanidad, queremos minimizar su entropía (todos los virus en un único lugar). A medida que nos acerquemos al final de la partida, con pruebas PCR ubicuas y el número de virus aproximándose a 0, establecer límites será más y más importante. Añadir 500 contagiados a un área con un único contagiado es mucho peor que agregar 2000 casos a un área con 1000 casos (debo explicarle esto a mi hijo, ahora que ha estudiado logaritmos).

Lo que es cierto es que la dinámica exponencial del Covid-19, los portadores asintomáticos y el largo tiempo de espera entre infección y la muerte, han castigado mucho el enfoque de probar y ver qué pasa con que se ha actuado hasta el momento. Covid-19 es una prueba de raciocinio y es también una prueba de competencia. China falló en el raciocinio, pero actuó con competencia. España ha fracasado en raciocinio y también competencia.

Crónica 11ª. El virus que necesitaba respirar

30 de marzo de 2020. La pandemia del coronavirus ha afectado oficialmente a 724.592 personas, matado a 34.017. Alrededor de 152.076 personas se han recuperado. Estados Unidos, con 142.735 casos, tiene más pacientes con coronavirus que cualquier otro país del mundo. Italia va en segundo lugar, con 97.689. España s cuarta, con 80.110, a punto de alcanzar a China. 

Los países asiáticos han logrado controlar la pandemia a través de pruebas masivas, rastreo de contactos y prohibiciones de movimientos. Pero sin cerrar la economía. Occidente ha perdido la oportunidad de una victoria limpia al fracasar con estrépito durante el primer mes de respuesta. ¿Puede recuperar el equilibrio? El cierre nacional a medio plazo va orientado a detener la propagación del virus hasta que las autoridades puedan actuar juntos y fabricar muchas pruebas y máscaras faciales, crear infraestructuras a propósito de estos objetivos, elaborar políticas sobre cómo actuar cuando las personas dan positivo, distribuir máscaras faciales para todos, etc. Con mucho trabajo, podríamos lograrlo en un mes. Una vez realizado, se puede relajar el cierre nacional, comenzar de nuevo y seguir la estrategia de contención al estilo asiático, algo que deberíamos haber estado haciendo desde el principio. Es el único plan que no ha resultado en decenas miles de muertes y sin que la economía se derrumbe tan catastróficamente que nos veamos todos obligados a comer hierbas del campo. Admitámoslo. No hay una forma práctica de "aplanar la curva", excepto haciéndola tan plana que el virus haya desaparecido, como ha sucedido en Corea del Sur en este momento. Esta es la conclusión de un informe del Imperial College de Londres del que todos hablan o están hablando en estos momentos.

Individualmente, no hay mucho que se pueda hacer para mejorar las posibilidades de recuperación en caso de contraer coronavirus. Pero, como ya dejé escrito anteriormente, hay algo que sí puede resultar importante en este momento: DEJAR DE FUMAR. Hasta la aparición del coronavirus, la estadística reflejaba que cada persona que deja de fumar gana de 5 a 10 años de esperanza de vida. Si necesita una razón para dejar de fumar, es esta: el coronavirus es mucho peor para los fumadores. El virus mata infectando los pulmones. Si su salud respiratoria es buena, tiene suficiente capacidad pulmonar de sobra y se curará. Si su salud respiratoria es dudosa, necesitará respiración asistida y probablemente muera. Hay un artículo que informa sobre 1.099 casos confirmados Covid-19. El 12,4% de los fumadores fallecieron, requirieron ingreso en la unidad de cuidados intensivos o respiración mecánica en comparación con el 4,7% de los que nunca fumaron. La prevalencia del tabaquismo entre los hombres en China es aproximadamente del 48%, pero solo del 3% en las mujeres, lo que correlaciona con los hallazgos de la OMS-China, que informa de una tasa de mortalidad más alta entre los hombres en comparación con las mujeres (4,7% frente a 2,8%). Sin embargo, hay que andarse con cuidado. En Suecia los hombres y las mujeres fuman por igual, pero los hombres tienen más alta tasa de mortalidad por coronavirus.

Si existe un 30% de posibilidades de contraer coronavirus este año, y la tasa de mortalidad de los fumadores es del 4% en comparación con el 1% de los no fumadores, dejar de fumar ahora le ahorrará un 1% riesgo de muerte por coronavirus. Pero alrededor del 10% de los fumadores eventualmente contraen cáncer de pulmón, en comparación con muy pocos no fumadores, y el cáncer de pulmón tiene una tasa de mortalidad del 66%, por lo que le ahorrará un 6.6% de posibilidades de muerte por cáncer de pulmón. Honestamente, el coronavirus ni siquiera debería figurar en las cuentas de cualquier fumador. 

Muchas personas tienen enormes problemas para dejar de fumar. Deberían probar con los cigarrillos electrónicos; con independencia de lo que se haya escrito, son infinitamente mejores que los cigarrillos reales. O pedir al médico (por consulta online) bupropión, un medicamento muy eficaz para dejar de fumar. Sus efectos secundarios más comunes son curar la depresión, mejorar la vida sexual y hacer perder peso. Alternativamente, pueden ir a la farmacia local y encontrarse allí con otra gente, lamer a todos los que lleguen y salgan, y detenerse en Wuhan, camino de casa, para degustar un sabroso plato de sopa de murciélago. 

Japón es un caso enigmático. Debería estar atravesando ahora mismo un momento terrible. Fue uno de los primeros países en coronavirus, casi al mismo tiempo que Corea del Sur e Italia. Y su respuesta ha sido entre terrible e inexistente. Japón tiene la peor respuesta de coronavirus en el mundo (salvo quizá por España o EEUU). Sus trenes todavía van llenos en hora punta. Japón es muy denso y está lleno de personas mayores, por lo que en este punto los vivos deberían envidiar a los muertos. Pero la realidad es que su número de casos apenas se ha movido en el último mes: de 200 ha pasado a 1.866. Es la contención más exitosa del coronavirus que haya realizado cualquier país importante, mucho mejor que incluso la de Corea del Sur, y con cero esfuerzo. La conclusión obvia es que Japón no está realizando tests a nadie, posiblemente porque pensaban que si mostraban a los demás que se encontraban libres de virus, el mundo aún les permitiría celebrar los Juegos Olímpicos de Tokio este verano. Pero, más allá de su prodigiosa capacidad de encubrimiento, deberíamos recibir las mismas historias horribles de hospitales y morgues (palacios de hielo) desbordados que escuchamos en España o en Italia. Pero nada de esto está sucediendo, parece que Japón realmente está casi libre de virus. Increíble. A lo mejor resulta que los japoneses son anómalamente limpios (ellos inventaron las 5S) y respetuosos con la ley. Tal vez el gobierno haya comunicado sutilmente la estrategia "no hagas nada que arruine nuestras posibilidades de celebrar los Juegos Olímpicos" y todos han decidido no tocarse la cara. Quizás el uso generalizado de máscaras faciales es mucho más importante de lo que nadie haya creído anteriormente. No se sabe.

La estrategia de contención al estilo asiático no ha funcionado en España, ni en Italia, ni en Estados Unidos ni casi en ninguna parte del mundo occidental. Una estrategia que sí funcionó en un grupo de países asiáticos como Corea del Sur, Taiwán, Hong Kong y Singapur. Pero si hay algo que hace a las poblaciones asiáticas misteriosamente inmunes a la pandemia, entonces las estrategias de contención no son tan impresionantes y solo necesitaban un poco para aplanar la famosa curva. Las cosas parecían tan malas en Corea del Sur hace unas semanas, o en Wuhan, que aturde pensar en ello.

Fíjense en Irán. Los informes eran apocalípticos hace quince días, se negaron obstinadamente a instituir bloqueos o dejar de besar sus santuarios sagrados, y ahora mismo tienen menos casos que España, Alemania o los Estados Unidos. Su tiempo de duplicación es de 11 días, en comparación con los seis días en Italia y cuatro en los Estados Unidos. Una vez más, un gran misterio.

Y ahora es cuando entra el tema de los respiradores. Gran Bretaña tiene 5.000, uno por cada 12.000 ciudadanos. Estados Unidos tiene 160.000, uno por 2.000 ciudadanos. Una pequeña empresa de respiradores suele vender unos 50 en un buen mes. Los respiradores requieren personal capacitado para operarlos. Claro que los médicos no son muy fiables cuando dicen que algo requiere capacitación: una punción lumbar requiere entrenamiento, pero normalmente la capacitación que reciben los MIR es ver a alguien hacerlo una vez para, a continuación, decir: "ahora hazlo tú". Cuando decimos que operar un respirador requiere capacitación no sabemos si realmente quieren decir que necesitan diez años de experiencia y pasar un examen o verlo usar una vez y luego ponerse a ello. Esperemos se pueda capacitar muy rápidamente en el uso de lo respiradores.

El caso es que, en un futuro hipotético con un número muy elevado de población infectada (digamos un 5%), si el  12% de ellos son fumadores y requieren de respiración asistida, necesitaremos 280.000 respiradores. Es imposible disponer de tantos respiradores a la vez. El término medio de utilización de un respirador es de dos semanas, luego un único respirador puede atender a 25 pacientes al año. Esto significa que, para 280.000 pacientes (contando solo los fumadores), se necesitan 11.000 respiradores si logramos que los enfermos no se contagien todos al mismo tiempo (que es también algo que persigue el confinamiento). Si esto es así, vamos a tardar un año o dos en aplanar totalmente la curva. Claramente inviable.

En los últimos años, Gran Bretaña desarrolló una estrategia de vanguardia para hacer frente a pandemias mediante el desarrollo de la inmunidad colectiva. esta estrategia era novedosa y emocionante y cuando apareció el coronavirus, su gobierno conectó tasa de propagación, tasa de mortalidad, etc., con esta estrategia, derivándose todo ello en el plan que Boris Johnson anunció inicialmente. Muchos de los mejores científicos dijeron que esta es la manera correcta de hacer las cosas. Pero sucede que casi ninguna pandemia requiere uso frecuente de respiradores como este coronavirus. Esto significa que el modelo británico, originalmente construido alrededor de la gripe común, no incluía una variable decisiva: la escasez de respiradores. Una vez añadida, la estrategia de inmunidad del grupo pasó de ser una idea inteligente a convertirse en un desastre total, y el Reino Unido ha debido cambiar sobre la marcha. 

China tiene (tenía) Wuhan. Italia, Lombardía. España, Madrid. La epidemia internacional pasó de Asia a Italia y Europa y sigue su recorrido hacia EEUU. Un factor que parece ser importante en esta pandemia es la densidad de población. Nueva York es la ciudad más densa de Estados Unidos y es justo allí donde el coronavirus está pegando más fuerte. Lo mismo podemos decir de la Lombardía italiana y el Madrid español. La densidad une a las personas y hace que las infecciones se propaguen más fácilmente. Pero, ¿por qué el virus se comporta bien en países muy densos como Japón, y parece tan mortal en lugares relativamente poco poblados como Suiza? Sobre el el papel, España es uno de los países menos densamente poblados de Europa: hay una gran cantidad de zonas rurales y algunas ciudades muy densas (cuatro de las diez ciudades más densas de Europa están aquí). ¿Por qué tenemos el cuarto mayor número de casos en el mundo, solo por detrás de China, Italia y los Estados Unidos? Seguramente la culpa es de Madrid.

Y, oiga. ¿Qué está pasando en el Tercer Mundo? ¿Están teniendo problemas terribles? Los números dicen que no. Los países menos desarrollados van bien. Nigeria solo tiene 65 casos. Etiopía, 12 casos. ¡Sudán solo tiene tres! Quizá simplemente suceda que no están realizando los tests. San Diego, en EEUU, tiene 337 casos diagnosticados y Tijuana, la ciudad mexicana transfronteriza a San Diego, del mismo tamaño, solo tiene 10. México está contando 30 veces menos que EE. UU. lo que sugiere que, en realidad, México debe de tener el mismo número de casos que Gran Bretaña o España.

Lo que sí parece claro es que el Primer Mundo está muy ocupado salvándose a sí mismo. Los países ricos buscan con desesperación proveerse de mascarillas y respiradores. Este coronavirus va a afectar el modo habitual de actuar de las organizaciones benéficas, consistente en desviar recursos de los países del primer mundo a los del tercer mundo, porque los países del primer mundo están utilizando todos sus recursos y no los van a vender a ningún precio

Muchas personas se preguntan si merece la pena detener la economía entera durante meses para prevenir el potencial daño que pueda efectuar el coronavirus. Es una pregunta que muy pocos realizan, quizá por vergüenza, cuando no hay nada de vergonzoso en ello. Todos estamos de acuerdo en que a veces vale la pena costear un precio para salvar una vida humana. Hay muchas variables involucradas en el cálculo de cuánto es ese valor, pero aunque fuese de solo 30.000 euros por año de vida, vale la pena gastar cientos de miles de millones de euros para frenar la epidemia. Pero, para ello, es prioritario conocer el alcance de la enfermedad.

Ha sido Islandia quien ha hecho lo que todos quieren hacer: evaluar a muchas personas para ver cuántas son asintomáticas . Han concluido que aproximadamente la mitad de los portadores no saben que tienen la enfermedad. Si hubiera habido muchos más portadores asintomáticos que pacientes sintomáticos, hubiera sido una extraordinaria noticia: la mayoría de los casos nunca aparecen en las estadísticas y todas las estimaciones de de hospitalización y mortalidad con demasiado altas. El estudio islandés se ha realizado hacia el pasado 20 de marzo, con 300 casos notificados en el país nórdico, y detectó que el 1% de los islandeses eran positivos: es decir, 3.000 casos notificados. Esto parece confirmar que los casos reales superan a los casos diagnosticados en un factor de aproximadamente 10. Luego probablemente debamos dividir las tasas de mortalidad observadas por ese número. En España, sería del 0,77%, no del 7,7%

Muchas ideas. Y ojito con el futuro. En 1918 la gente acabó cansándose de las medidas de contención de la gripe española. En San Francisco, por ejemplo, muy pronto los ciudadanos iniciaron una Liga Anti-Máscara. En el sur de Italia, donde el 25% de la población trabaja en el mercado negro, ya han empezado las revueltas.

Crónica 10ª. El virus que puso la vida al revés

Crónica 9ª. El virus que causaba insolidaridad política

Wopke Hoekstra, ministro de Economía de Holanda, señala a España como un país al que la Comisión Europea debería investigar por no haber hecho sus deberes presupuestarios, tras siete años de crecimiento consecutivo, para poder luchar en estos momentos contra el coronavirus.

Antonio Costa, primer ministro de Portugal, sale en defensa de España en la reunión del Consejo Europeo: "Ese discurso es repugnante en el marco de la Unión Europea. No fue España quien creó el virus, ni fue España quien lo importó. El virus, infelizmente, nos atrapa a todos por igual. Si no nos respetamos todos, los unos a los otros, y si no comprendemos que ante un desafío común hemos de responder en común, entonces nadie ha comprendido lo que es la UE".

Sánchez no ha dicho ni esta boca es mía. Claro.

Crónica 8ª. El virus que ningún país sabía contar bien

Conteo de casos activos y fallecimientos en España a fecha 27 de marzo:

• Casos de contagio: 64.059 
• Fallecimientos: 4.934
• Recuperaciones: 7.015
• Casos activos: 52.110 
• CFR - ratio de muertes respecto al número de casos (clínicos); 7,7%
• IFR - ratio de infectados por número de casos (clínicos): 

De repente, la tasa de fallecimientos en nuestro país se vuelve insoportable, si por tal entendemos que se encuentra a años luz de la tasa de muertes en China (4,04%) o de Corea del Sur (1,5%). Tras Italia (8.215 fallecimientos), nuestro país lidera el tétrico listado mundial de fallecimientos. 

Hasta el momento, todas las explicaciones giraban hacia la pirámide demográfica de cada país. Pero las diferencias, siendo importantes, no son descomunales. Desde hace unos días se sospecha que nuestro sistema sanitario, completamente colapsado, es incapaz de detener el incesante goteo de muertes. 

En realidad, la mejor explicación se produce cuando uno tiene en cuenta no los casos declarados (mayoritariamente clínicos) sino los casos reales, aunque para ello se deba realizar algún tipo de aproximación porque, en la actualidad, resulta impensable y casi de ciencia ficción la opción de comprobar en el grueso de la población la presencia de anticuerpos contra el dichoso SARS-COV-2. 

Si tomásemos como representativos los datos obtenidos en países donde la epidemia parece querer remitir, China y Corea del Sur, el CFR es de 1,38 % (intervalo de confianza del 95% usando una prueba binomial en el intervalo 1.23% - 1.53%). En España, el CFR oficial es del 7,7%, una cifra a todas luces exagerada.

El anterior cálculo no tiene en cuenta el tiempo existente entre la hospitalización del paciente y su fallecimiento. Dicho de otro modo, en el numerador (muertes) ingresamos un número que corresponde a hoy y en el denominador escribimos un número que ha sucedido hace quince días. Y hace quince días había menos casos y, por tanto, lo que se hace es subestimar el cociente real, que seguramente es mayor. Evidentemente, el sesgo de cada país al hacer recuento de casos también contribuye a la inexactitud de este factor, pero como es algo difícilmente evaluable en el momento presente, podemos asumir que no existe. En todo caso, la CFR corregida o verdadera ha de ser forzosamente inferior a la oficial.

Hay quienes hacen uso de lo que sucedió en el crucero Diamond Princess, donde el pasado 20 de febrero, tras cumplir un estricto período de cuarentena, los turistas comenzaron a desembarcar en el puerto de Yokohama, en Japón, tras catorce días encerrados y aislados en sus camarotes. En la nave viajaban unas 3.100 personas, entre pasajeros y tripulanción, y más de 700 dieron positivo a la prueba. Se trata, por tanto, de un inestimable caso de contagio en un entorno cerrado. Además, en este crucero es donde se encontró el 21 de febrero, 17 días después del desembarco, restos de ARN del virus en una amplia variedad de superficies de las cabinas de pasajeros infectados, tanto sintomáticos como asintomáticos. No obstante, también hay que tomar con cierta cautela los resultados. La tasa de mortalidad fue de 1,0%, pero los turistas representaban una población mayormente de edad avanzada: la edad promedio a bordo del barco era de 58 años y es posible que el estado de salud de los pasajeros del crucero no fuese indicador del estado de salud de la población general de un país. Las muertes a bordo solo sucedieron en individuos de 70 años o más.

Si tomamos a todos los pacientes del Diamond Princess, afectados y fallecidos, sin importar la edad, se obtiene que la cIFR es 1,2% (95% confidencia en el intervalo 0,38–2,7%) y la cCFR es 2,3% (95% conf. en el intervalo 0,75–5,3%). Si distribuimos los datos por edades, y los aplicamos a la pirámide demográfica española, la tasa de mortalidad desciende a 0,34%. Dado que hemos empleado una estimación basada en muy pocos datos, debemos extender la tasa entre cinco veces más baja (0,068%) a cinco veces más alta (1,4%). Y si añadimos el retardo contagio-muerte, el cCFR podría variar entre el 0,18% y el  1,45%. Este intervalo es, en realidad, un enorme rango que afecta notablemente a cómo evaluamos la gravedad de la pandemia y las medidas que deben adoptarse. Una tasa de mortalidad del 0,18% es menor que la de la gripe estacional. 

Si finalmente se descubriese que la tasa real es mucho más baja de la que constantemente se gotea en los informativos, cerrar el mundo y asumir las consecuencias sociales y financieras que ello supone puede ser algo totalmente irracional, como matar moscas a cañonazos. ¿Puede ser del 1,45%? Sí, pero no es seguro. La tasa de mortalidad en personas mayores es muy elevada y eso influye. Sin embargo, los coronavirus del tipo resfriado común, que se conocen desde hace décadas, llegan a tasas de mortalidad de incluso el 8% cuando infectan residencias de ancianos. De hecho, estos coronavirus "leves" infectan a decenas de millones de personas cada año y representan entre el 3% y el 11% de las hospitalizaciones en todo el mundo occidental por infecciones de las vías respiratorias cada invierno. Autopsias efectuadas en el Hospital General de Boston a 57 personas mayores que murieron durante la temporada de gripe 2016-2017, detectaron el virus de la gripe en el 18% de las muestras, y un 47% estaban afectadas por cualquier otro tipo de virus respiratorio. En muchas personas que mueren por patógenos respiratorios virales, es normal encontrarse más de un virus durante la autopsia, a menudo con bacterias sobrevenidas. Esto significa que una prueba positiva en coronavirus no significa necesariamente que este virus sea el principal responsable de la muerte del paciente.

Si quisiéramos responder a todas estas preguntas aún sin resolver, deberíamos conocer la prevalencia actual de la infección en una muestra aleatoria de población y repetir el ejercicio a intervalos de tiempo regulares para estimar la incidencia de nuevas infecciones. Lamentablemente, no es lo que se está haciendo. En ausencia de datos, el razonamiento de "preparémonos para lo peor", y de las medidas extremas de distanciamiento social y confinamiento en que actualmente nos encontramos, no asegura que vayan a funcionar. Aplanar "la curva" para evitar el colapso del sistema de salud es, en teoría, un argumento conceptualmente sólido, y su representación visual se ha vuelto viral en los medios y en las redes sociales. 

Sin embargo, no puede descartarse que si el sistema de salud se colapsa, la mayoría de las muertes adicionales pueden no deberse al coronavirus sino a otras enfermedades y afecciones comunes como ataques cardíacos, derrames cerebrales, traumatismos, hemorragias... al no poder ser tratados adecuadamente. Si el nivel de la epidemia colapsa el sistema de salud y las medidas extremas solo tienen una eficacia modesta, entonces tratar de aplastar la curva solo puede empeorar las cosas: en lugar de un colapso corto y agudo, el sistema de salud seguirá colapsado por un período cada vez más prolongado (en algunos países hablan de cerrarlo todo hasta julio). Y realmente no sabemos cuánto tiempo se pueden mantener las medidas de distanciamiento social y el cierre de la actividad económica. No es descartable que surjan eventualidades impredecibles: crisis financiera profunda, disturbios y conflictos civiles, colapso del tejido social, e incluso la guerra. En el escenario más pesimista, que es también irreal, si este coronavirus infecta al 60% de la población mundial y el 1% de las personas infectadas muere, habrá más de 40 millones de muertes en todo el mundo, exactamente el resultado de la pandemia de 1918. La gran mayoría de esta hecatombe serían personas con expectativas de vida limitadas, lo que ya no contrasta con 1918. Uno solo puede esperar que, al igual que en 1918, la vida continúe. Pero bloqueos de meses, si no años, con la vida detenida, las consecuencias a corto y largo plazo son completamente desconocidas, y miles de millones, no solo millones, de vidas pueden estar en juego.

Crónica 7ª. El virus que el propio ser humano hizo más agresivo

El biólogo evolutivo Paul W. Ewald explica en su libro "Evolution of Infectious Disease" el comportamiento del virus de la gripe de 1918, llamada "gripe española", una de las más mortíferas de la historia, pues acabó con la vida de cerca de 50 millones de personas en todo el mundo, en una época en la que los antibioticos aún no habían hecho acto de presencia. En unos pocos meses, la pandemia de gripe española mató a más gente que cualquier otra patología anteriormente registrada. Azotó rápida e indiscriminadamente. Tanto es así que la esperanza de vida se redujo en 12 años solamente en los EEUU de manera drástica. Los ciudadanos de muchos países, acostumbrados a las restricciones de los tiempos de guerra, soportaron las cuarentenas y demás medidas sanitarias adoptadas por los gobiernos, pero el despliegue masivo de tropas y el incremento de viajes globales que significó la contienda, hizo imposible que ninguna nación pudiera combatir por sí sola a la terrible gripe española.

Paul Ewald afirma que las cepas de patógenos (virus, bacterias) evolucionan por selección darwiniana. Mutan, se transforman aleatoriamente, y surgen diferentes cepas: unas son muy agresivas, otras lo son menos. Compiten entre ellas por el entorno y finalmente acaba dominando aquella que mejor se ha adaptado. En el caso del ser humano, la cepa dominante será aquella cuyos síntomas favorezcan su capacidad de transmisión, por ese motivo, con el tiempo, los virus más agresivos (como el VIH) acaban perdiendo su letalidad: si el sujeto infectado muere, el virus no puede seguir transmitiéndose. La acción humana (profilaxis, prevención) es capaz de modificar el entorno en el que se mueve el virus y, por ende, modificar las características que permiten que una u otra cepa acabe dominando. Es lo que sucede con los coronavirus de la gripe o el resfriado. El enfermo con síntomas más fuertes (fiebre, malestar) se queda en casa, curándose: esto es, aislándose. Los enfermos con síntomas leves acuden a su centro de trabajo y acaban contagiando a sus compañeros, aumentando por tanto la capacidad de transmisión del virus. Por este motivo, las cepas menos agresivas suelen ser las dominantes.

Todo cambió con la Gran Guerra de 1914 a 1918, conflicto que segó la vida de 17 millones de soldados y civiles. Las trincheras donde se hacinaban los ejércitos del frente representaban el entorno de contagio más favorable para cualquier infección. Fue de este modo como docenas de miles de soldados contrajeron una enfermedad de enorme virulencia. Sin embargo, estos soldados infectados se encontraban aislados de la población civil. Aquellos con síntomas más leves, permanecían en el frente, aislados en sus trincheras. Los más graves, eran evacuados a los hospitales de campaña, donde contagiaban al personal sanitario y a los demás pacientes. Y, de ahí, al resto de la población. De esta manera, las cepas más agresivas de la gripe española fueron las que tenían posibilidad de ampliar su esfera de contagio, porque la evacuación de los soldados enfermos les permitía alcanzar al grueso de la población civil.  El Día del Armisticio de la Primera Guerra Mundial, en 1918, el mundo ya estaba combatiendo otra batalla mucho peor.

Las actuales medida de confinamiento por el coronavirus obligan a los ciudadanos a permanecer en sus casas. No se aplican para detener el virus, solo para ralentizar una pandemia que, por la tardanza de las autoridades en reaccionar, quedó fuera de control en sus primeras etapas, como bien estamos comprobando estos días con el incesante goteo de infectados y muertos. De hecho, la orden de confinamiento de la población no se tomó finalmente para detener la epidemia sino para intentar paliar el desbordamiento o colapso del sistema sanitario. A día de hoy, el número de casos activos de COVID-19 representa el 600% del número de camas UCI disponibles en los hospitales españoles. 

Es posible que, desintencionadamente, el confinamiento produzca una modificación en el proceso de evolución del virus. Los enfermos asintomáticos o con síntomas leves permanecen aislados en su casa, con pocas probabilidades de contagiar, y los enfermos más graves son trasladados a los hospitales, permitiendo un mayor número de contagios. Recordemos que el 12% del personal sanitario ya ha sido infectado. No es descabellado pensar que las condiciones actuales favorecen a las cepas más agresivas de coronavirus, un agente patógeno que, a la vista de las estadísticas, selecciona a portadores débiles o con deficiencias en sus sistema inmunológico. 

Al final, es muy posible que los asesores de Boris Johnson tuvieran razón.

Crónica 6ª. El virus que mataba a los ancianos

Por fin alguien en el Ministerio de Sanidad se ha dignado a aportar datos algo más elaborados sobre la incidencia del coronavirus. El goteo incesante de afectados y fallecidos no sirve sino para abrumar a una población que sigue pensando que el COVID-19 es el mismísimo Armagedón sobrevenido.

En el momento de escribir estas líneas, el acumulado de infectados clínicos es de 39.673. En las últimas 24 horas, se han sumado 6.584 casos más. De momento hay 3.794 recuperados, de donde se deduce que el goteo de ciudadanos curados es mucho más lento que el de ciudadanos infectados. Hospitalizados, hay 22.762. Penosamente, 2.696 son los fallecidos. El número que falta es el de enfermos que permanecen en sus domicilios: 10.421.  Sanidad no aporta dato alguno sobre dolencias previas de los pacientes fallecidos, como tampoco de su sexo. En España parece que lo importante es hacer recuento, no extraer conclusiones. 

Hay un gráfico interesante que nadie reproduce. El de cómo evoluciona la curva que cifra los casos activos por número de camas disponibles en las UCIs. Primero, evaluamos China: 

En el peor momento de la crisis, en China el número de pacientes aquejados de coronavirus representaba un 115% del total de camas UCI disponibles.

En España, cuando aún no hemos alcanzado el pico de la curva (por "curva"entendemos el número de casos activos), el número de pacientes aquejados de coronavirus ya supera casi en un 600% el número de camas disponibles en las UCIs. China aplanó la curva a las dos semanas de poner en marcha la cuarentena de todo el país. En España, mes y medio después del primer caso confirmado, y dos semanas después de la paralización casi total de la economía, aún seguimos en fase ascendente. La conclusión es casi obvia, pero nadie la dice: en ese mes y medio, el coronavirus campó a sus anchas por el país y estamos pagando las consecuencias.

Sorprende la machacona insistencia con que el Gobierno repite la frase: "Lo más duro está por llegar". Sorprende el triunfalismo bélico: "vamos a ganar la batalla contra el virus". Sorprende también el cierre de filas de muchos medios de comunicación con el Gobierno y de loar "el mejor sistema sanitario del mundo". Nuestro estupendo sistema de salud no ha podido evitar que 1.800 octogenarios y 550 septuagenarios hayan fallecido (el resto, unos 350, son difuntos de edades inferiores a los 70 años). No son cifras de guerra. Son, más bien, cifras menores. El virus está ahí fuera, infecta y hace enfermar, pero no es el ébola ni es el SARS.  Lo que está fallando no es un sistema sanitario orientado para interactuar con la población y sus dolencias habituales, sino la incapacidad del Gobierno para construir en tiempo récord un sistema temporal alternativo de apoyo a las crisis. Y poder, se puede, si hay organización y las ideas claras. Véase lo que ha pasado con la carencia de mascarillas. si hubiesen permitido su importación a las empresas que negocian todos los días con China, otro gallo cantaría. Pero no, había que confiscar y, con ello, cerrar toda opción a la iniciativa privada, que es la base y sustento de todo el país, por cierto.

Se me antoja crucial conocer el porcentaje de personas sanas fallecidas por coronavirus, es decir, sin patologías previas o tabaquismo o cualesquier causas que impidan al organismo zafarse del dichoso COVID-19. Y deberíamos conocer igualmente la tasa de contagio, que para la OMS oscila entre 1.4 y 2.5, si bien algunos opinan que es de 3 o incluso más. La tasa de contagio es un parámetro que depende, por ejemplo, de la rapidez con la que un país es capaz de aislar a los enfermos. En España seguramente sea alto porque el Gobierno tomó "medidas contundentes" con mes y medio de retraso respecto de los primeros informes y con toda la información sobre lo que estaba pasando en Italia y en China. Tampoco sabemos cuántos enfermos de cualquier otra enfermedad que no sea el coronavirus han podido perder la vida durante estos días. Cuesta mucho atenderles. Si, llegado el momento, descubrimos que la tasa de mortalidad en España es muy superior a la habitual corregida por coronavirus, desembocaremos en la conclusión de que, por habernos centrado exclusivamente en un virus chino, hemos dejado morir a muchos otros enfermos.

La gente habla de guerra, pero no lo es. Durante una guerra, las fábricas se ponen a producir a máximo rendimiento, y aquí las estamos parando todas para cortar los contagios (recordemos: llevamos dos semanas y aún no se ha cortado). En algunas comunidades económicas, sus próceres se han saltado a la torera la jerarquía e, impelidos por una lectura muy particular de la Constitución, se han otorgado rango casi de jefatura del Estado para poder proclamar sus propias batallas regionales contra el virus. Es patético lo que ha hecho Torra y Urkullu, pero también lo del Sr. López de Murcia, quien por cierto es del PP, partido cuyo líder dijo en sede parlamentaria que se ponía a disposición del doctor Sánchez. Tela.

Crónica 5ª. El virus que deseaba ser confinado

En China, a fecha de hoy (18 de marzo), el número de fallecidos por COVID-19 se duplica en 31 días (muy buena señal). En España, Holanda y Reino Unido, en solo dos días (estamos en el peor momento sin duda). En Italia, en 4 días. 

La tasa de mortalidad ha ido variando. En enero, la OMS la estimó en un 2%. El 3 de marzo (hace quince días), la OMS la tasó globalmente en el 3,4%, muy por encima del 1% de mortalidad de la gripe estacional. La mortalidad del COVID-19 depende en forma muy intensa de varios factores: edad, patologías previas, tabaquismo, etc. Es mayor en ancianos, en varones y en quienes tienen enfermedades crónicas, como hipertensión, diabetes, isquemia coronaria, enfisema pulmonar y otras. Las muertes sobreviene en casi todos los casos por neumonitis vírica (afectación directa del pulmón por el virus) o por neumonías bacterianas sobreañadidas. 

Es difícil evaluar el impacto en la mortalidad general diaria. En China mueren alrededor de 28.000 personas al día, y desde primeros de enero hasta el 18 de marzo los fallecidos por coronavirus fueron 3.237 personas. En el mundo han muerto 8.312 personas a fecha de hoy. A diario fallece más de un millón de personas. En España llevamos contabilizadas en el mismo periodo un total de 623 muertes. A diario mueren 1.170 personas.

La mortalidad depende de cómo se diagnostique una enfermedad. Si se hacen pruebas diagnósticas a toda la población, muchos pacientes darán positivo pero serán asintomáticos o tendrán molestias menores, tipo catarro. La mortalidad será menor respecto al total diagnosticado, caso de Corea del Sur con una mortalidad del 0,7% y una estrategia basada en la búsqueda activa de casos y su aislamiento voluntario, con puestos públicos en la calle para facilitar las pruebas diagnósticas a toda la población. La mortalidad puede variar según países sin saber bien las causas, como ocurrió con otro coronavirus, el MERS-CoV (síndrome respiratorio de Oriente Medio), cuya mortalidad en Arabia Saudí fue el doble que en Corea del Sur.  Cuando aumentan mucho los casos se suele prescindir de la prueba diagnóstica y considerar a todo paciente como enfermo de coronavirus si tiene síntomas clásicos de infección respiratoria. Esto produce un aumento relativo de la mortalidad ya que los pacientes clínicos están ingresados precisamente por su mayor gravedad.  

Si se tiene en cuenta la infección habitual por coronavirus comunes, la casuística revela que en el 25% de los casos la infección no produce síntomas. En invierno, los coronavirus 229E y OC43 (HCoV-229R y HCoV-OC43) producen el 30% de los cuadros catarrales-gripales comunes, algunos de los cuales se complican y ocasionalmente se asocian a neumonías, hospitalizaciones y muertes. El COVID-19 sigue esta tendencia.

En general, las medidas de contención son eficaces. En China, la mortalidad en Hubei (región origen del foco) fue superior al 3,4% mientras en el resto del país se mantuvo en el 0,7%. Se incide especialmente en las espectaculares cuarentenas o confinamiento de ciudadanos y su distanciamiento social, pese a que se ha revelado que el COVID-19 persiste hasta 3 horas en el aire y 3 días en superficies de plástico y de acero inoxidable. Nada de ello impide que el virus alcance todos los confines del planeta. es tentador pensar que hay correlación entre las medidas que se están adoptando y el aplanamiento de la curvas de incidencia, pese a que la evolución de la pandemia en China resulta común a toda epidemia de virus respiratorios, que comienza, alcanza un pico y regresa espontáneamente.

En el Reino Unido, por el contrario, convencidos de que la pandemia es incontenible, optaron en un principio por no recurrir ni a distanciamiento social, ni a cuarentenas, ni a cierres de escuelas, aunque parece que las presiones internas están haciendo modificar la decisión. En cualquier caso, se atenderán los casos más graves, confiando en que los casos leves adquieran inmunidad: “aprender a convivir con un virus nuevo que ha venido para quedarse”. Suecia sigue una política similar basada en capacitar a la población de manera adecuada sobre qué hacer y qué medidas de protección tomar.

Vivimos tiempos en que podemos obtener información en tiempo real de la pandemia, pero en casos como España es alarmante que solo se aporte el número de casos y fallecimientos, sin informar del número de hospitalizaciones y muertes por grupos de edad, sexo, clase social, enfermedades y consumo de medicamentos. Yo, al menos, no los he encontrado en ninguna parte todavía.

Crónica 4ª. El virus que resultó ser ecológico

En la imagen se puede observar la evolución de la contaminación por NO2 en Italia.

Crónica 3ª. El virus que se publicitaba en las cajetillas de cigarrillos

A raíz de un brote de 2015 del Síndrome Respiratorio del Medio Oriente (MERS) que mató a 38 personas y destruyó su economía, Corea del Sur analizó detenidamente qué había salido mal. Entre los hallazgos se encontraba la falta de pruebas, que había llevado a personas enfermas a trasladarse de un hospital a otro en busca de confirmación de que tenían MERS, un coronavirus mucho más virulento que el de la Covid-19. Casi la mitad de las personas que contrajeron la enfermedad estuvieron expuestas en hospitales.

Los funcionarios coreanos promulgaron una reforma clave, permitiendo que el gobierno otorgase una aprobación casi instantánea a los sistemas de prueba en caso de emergencia. A las pocas semanas del brote actual en Wuhan, China, cuatro compañías coreanas estaban fabricando pruebas de una receta de la Organización Mundial de la Salud y, como resultado, el país rápidamente dispuso de un sistema que podía evaluar a 10.000 personas diarias. Hasta la fecha, 72 personas han fallecido, lo que supone el 0,9% de los infectados. Compárese esta cifra con la tasa de fallecimientos habidos en la provincia china de Hubei, donde surgió el coronavirus por primera vez sin previo aviso, que actualmente es de alrededor del 4,5%. 

La experiencia de Corea del Sur durante el brote de 2015 impulsó la creación de un sistema para el uso oportuno y práctico de productos de diagnóstico no aprobados cuando no había pruebas de diagnóstico aprobadas. Resultaba muy importante diagnosticar a las personas rápidamente y evitar la propagación a la comunidad a través del aislamiento de las personas infectadas. Disponer de una prueba y su rápido despliegue dio a Corea del Sur una ventaja clave en la lucha contra la propagación de la Covid-19. Usaron la prueba de la OMS, por lo que estuvo validada desde el principio. Luego tomaron una decisión simple: comprobar a tantas personas como fuera posible. Se organizaron para obtener muestras y luego se aseguraron de tener un rendimiento muy alto en los laboratorios, lo que fue muy eficaz a la hora de determinar dónde se encontraba la infección y dónde no. Dicho de otro modo, pudieron dirigir acertadamente sus esfuerzos de salud pública.

A partir de febrero, el gobierno coreano publicó los movimientos precisos (sin aportar nombres) de todos los ciudadanos que dieron positivo, desde los números de asientos que ocuparon en los cines hasta los restaurantes donde se detuvieron a almorzar. El gobierno obtuvo la información de los registros de teléfonos celulares, tarjetas de crédito y otros datos privados autorizados a recopilar en caso de emergencia. Esta información era una espada de doble filo porque aumentaba la ansiedad del público, pero sin esos detalles precisos sobre las personas infectadas, se habría extendido aún más rápidamente.

El ejemplo surcoreano evidencia que mediante la realización masiva de pruebas de infección se puede reducir de manera efectiva el riesgo de transmisión. Pero, ¿existe una correlación similar con la probabilidad de sobrevivir a la enfermedad? Todo parece indicar que sí. En Corea del Sur el ratio de prueba es bastante alto (3.692 por millón de personas hasta el 8 de marzo), y la mortalidad entre los infectados bastante bajo (0,9%, 72 fallecidos como hemos indicado antes). por el contrario, en Italia las pruebas alcanzaron a 826 personas por millón y la mortalidad entre aquellos diagnosticados con la infección es 10 veces superior, superando el millar de fallecidos. Debería parecer claro que se salvan más vidas cuando se realiza un mayor número de pruebas, no porque el personal sanitario atienda a más individuos rápidamente (que también ayuda). El tratamiento temprano surte efecto cuando existe un fármaco efectivo contra la enfermedad. Antibióticos a tiempo en una septicemia, vives; si esperas demasiado, mueres. Pero este coronavirus no tiene tratamiento específico hasta la fecha. De hecho, el síndrome de insuficiencia respiratoria que parece matar a las personas infectadas con coronavirus es un asunto familiar para cualquier hospital. Muchas otras infecciones producen el mismo problema (comenzando por la gripe o el catarro). El personal sanitario de las UCIs llevan tratando estas afecciones durante años.

Pero la pregunta sigue sin resolverse. ¿Por qué Corea del Sur tiene tan pocos fallecidos mientras que Italia, con un programa de pruebas tardío y pobre (como España) tiene tantos muertos? ¿Es debido a que Corea llevó al denominador de la ratio más casos de infectados, diluyendo de esta manera el impacto estadístico? Dudoso. De momento, hay razones para pensar en las diferencias existentes entre los pacientes afectados. Y también a la sobrecarga de trabajo en los hospitales.

Se ha escrito mucho sobre las características de la población italiana, y lo que la diferencia del resto del mundo. De acuerdo a un informe de la ONU de 2015, el 28,6% de los italianos tiene más de 60 años (solo por detrás de Japón, con un 33%). En Corea del Sur, el porcentaje es del 18,5%. Esta disparidad tiene impacto en el perfil del paciente que muere. En Italia, más del 90% de los  fallecidos tienen 70 años de edad o más. Además, el brote en Corea se produjo entre personas mucho más jóvenes, pues solo 20% de los casos fueron diagnosticados en ciudadanos mayores de 60 años. El grupo coreano más afectado fue el de los 20 años, que representa casi el 30% de todos los casos.

Además, esta la cuestión de sexo. La Covid-19 afecta con igualdad a hombres y mujeres, pero las diferencias en supervivencia son asimétricas. Los datos del brote en China revelan que el porcentaje de varones fallecidos es del 4,7% y del 2,8% en mujeres. Una grandísima diferencia. Esto fueron buenas noticias para Corea, donde el 62% de los casos se produjo en las mujeres. Fumar es otro factor claramente asociado al riesgo de defunción: 24% en Italia y 27% en Corea.Pero en el país transalpino fuma el 28% de los hombres y el 20% de las mujeres. En Corea, fuma el 50% de los hombres y solo un 5% de mujeres.

En otras palabras, en Corea del Sur el brote se produjo principalmente en mujeres jóvenes no fumadoras. En Italia, en hombres mayores muchos de ellos fumadores. El tabaco mata a través del coronavirus.

Crónica 2ª. El virus que reinfectaba a los pacientes

El tema de los pacientes reinfectados por coronavirus genera debate. El 27 de febrero Reuters informó de una paciente, guía turístico en Japón, que dio positivo por el virus después de recuperarse. El 14 de febrero, un hombre de 70 años, positivo durante el crucero Diamond Princess, fue llevado a un hospital en Tokio, donde estuvo ingresado hasta dar negativo. El 2 de marzo se fue a su casa, comenzó a sentirse enfermo de nuevo y con fiebre, y volvió al hospital el 13 de marzo donde dio positivo por el virus.

Nada de todo eso constituye una prueba científica de que nos podemos reinfectar. Primero hay que confirmar si los resultados de las pruebas que dieron negativo fueron precisos. Incluso si la prueba se realiza correctamente, aún puede obtenerse resultado positivo cuando no hay infección (es lo que en estadística se llama el error alfa: qué probabilidad de certeza tiene una prueba). Hay que verificar dos o tres veces que cada paciente reinfectado no sea, en realidad, una infección larga en la que una prueba dio negativo por error.

No conviene olvidar que la inmunidad que se acumula tras estar expuesto a cualquier virus depende no solo del virus en sí, sino también del sistema inmunitario y su respuesta. Cuando el sistema inmunitario lucha contra un virus por primera vez, puede no estar listo para defender el cuerpo contra el virus invasor. La exposición al virus, ya sea a través de una vacuna o por infectarse, puede hacer que el sistema inmunológico responda bien. Un sistema inmunitario fuerte puede estar listo y con las defensas adecuadas para la próxima vez que el virus llegue.

La respuesta inmune a un virus no es la misma siempre. El sistema inmunitario del cuerpo debe recordar al virus. Con el tiempo la inmunidad puede desvanecerse. Un artículo reciente de la National Science Review dice que hay dos versiones del coronavirus de la Covid-19 deambulando por el mundo. Si realmente circulan distintas versiones, la estrategia que me gusta tanto de la inmunidad colectiva (Reino Unido, Suecia, Lituania) puede no ser un éxito, o un éxito relativo porque hace que muera mucha gente. Hasta ahora, la tasa de letalidad parece estar entre el 1% y el 3,4%, que no es tan alto como el SARS pero sí más que la de la gripe.

Al final la única conclusión posible es que, de momento, no sabemos nada. ¿Qué porcentaje de personas se vuelven inmunes al virus si se exponen? No se sabe. ¿La inmunidad evitará la reinfección? No se sabe. ¿Cuánto duraría esta inmunidad, dos años como en el SARS o mucho menos? No se sabe. ¿Cuántas versiones del virus hay circulando? No se sabe.

Y cuando todo esto haya pasado, tendremos que seguir limitando los abrazos, hurgarse en la nariz o lamer los pomos de la puerta. Deberíamos seguir manteniendo las distancias con nuestros semejantes, lavando las manos con frecuencia y minuciosamente, evitar que los dedos sucios alunicen en nuestra inmensa cara y desinfectar activamente superficies, objetos y cacharros. El hecho de haber sobrevivido a la primera infección no significa necesariamente que exposiciones futuras bien. Conviene recordar que en las películas de terror, el superviviente de la masacre original siempre fallece en los primeros minutos de la secuela.

Crónica 1ª. El virus que quiso ser sueco

Muchas personas han estado comprando, acaparando más bien, papel higiénico como parte de sus preparativos para el avance del SARS-Cov-2. Acumular papel higiénico es una precaución terrible además de una muestra de egoísmo apocalíptico. ¿No es mejor cooperar que hacer la guerra en solitario? Lo peor que puede pasar es que el mundo caiga en manos de la estupidez y la ignorancia. Aunque el desafío fundamental es que nadie ha dicho a la población cómo prepararse para una contingencia como esta. Como viene demostrando el coronavirus, ante una situación de emergencia una masa crítica de personas necesita saber qué hacer. Miremos hacia Suecia, un país que ha practicado la política de informar claramente a su población sobre las amenazas y cómo prepararse.

La Agencia Sueca de Contingencias Civiles, MSB, es el principal agente innovador de Europa a la hora de preparar a la población para lo peor. Hace dos años publicó el folleto "If War or Crisis Comes" con consejos fáciles de entender para el gran público. La seguridad nacional como esfuerzo de toda la sociedad no es algo nuevo en Suecia. Durante la Segunda Guerra Mundial, el país, enfrentado a la Alemania nazi, mucho más grande y con fuerzas armadas mucho mejor equipadas, fue pionera en el concepto de "defensa total". La sociedad al completo ayudó a las fuerzas armadas a retrasar la invasión nazi. Posteriormente, durante la guerra fría y bajo el riesgo de una posible invasión soviética, Suecia perfeccionó su sistema de defensa total. "If War Comes", folleto en el que se basa el nuevo folleto, surge como parte de ese esfuerzo. En teoría nunca abandonó la defensa total, aunque se desmanteló fuertemente a principios de la década de 2000. Ahora, en respuesta al resurgimiento de Rusia y el surgimiento de la llamada guerra híbrida, se está reconstruyendo la defensa total.

¿Qué harías si tu vida cotidiana se viniese abajo? La MSB enumera lo que podría suceder como resultado de una crisis:

• La calefacción deja de funcionar.
• Se hace difícil preparar y almacenar alimentos.
• Las tiendas pueden quedarse sin comida y otros bienes.
• No hay agua en los grifos ni en el inodoro.
• No es posible llenar el depósito del automóvil.
• Las tarjetas de pago y los cajeros automáticos dejan de funcionar.
• Las redes móviles e Internet no funcionan.
• El transporte público y otros medios de transporte quedan paralizados.
• Se hace difícil obtener medicamentos y equipo médico.

Equipada con respuestas a estos problemas, a la población española le habría ido mejor cuando el virus de la Covid-19 comenzó su marcha por nuestro país. Todos habríamos sabido qué artículos tener en casa (alimentos y líquidos, principalmente) y los habríamos comprado gradualmente antes de que el virus se convirtiera en una preocupación más seria. Nada mejor que inocular histeria anunciando un estado de alarma en diferido con 24 horas de retraso. Sin un mensaje claro de cuáles son los límites de lo que va a suceder y una confirmación enérgica de que lo básico va a seguir funcionando (supermercados, farmacias, ¿de verdad los estancos?), la población reacciona como mejor le parece: unos con histeria y locura acaparadora, otros con sosiego (dejando hacer). Yo me reafirmé en la hipótesis de que la sociedad es muy mediocre.

Suecia no está sola en hacer de la población una parte activa de la preparación para la crisis. Lituania ha publicado un folleto similar. El gobierno de la ciudad de Tokio tiene una guía sobre terremotos que ofrece consejos para residentes, que incluyen cómo apagar y restablecer la energía, qué elementos tener en una bolsa de emergencia y cómo usar un inodoro cuando se corta el suministro de agua. El programa de preparación para emergencias de San Francisco aconseja a los residentes cómo pueden valerse por sí mismos durante 72 horas durante un terremoto, porque eso es lo que se espera que hagan. A juzgar por los precios de las propiedades en Tokio y San Francisco, los residentes no se alarman. Letonia, a su vez, está implementando un plan de estudios de defensa nacional en todas sus escuelas secundarias, enseñándoles sobre las amenazas al país y su papel para mantener el país seguro.

Los suecos no son mejores ni más cívicos que los españoles. Teniendo a Rusia muy cerca, simplemente están más sintonizados con las amenazas a la seguridad nacional. En España, por el contrario, dos generaciones de ciudadanos no han tenido que preocuparse por la seguridad nacional y el grueso de los inmigrantes jamás hubiesen pensado verse en una situación similar. Pero eso va a cambiar. Incluso cuando la Covid-19 finalmente haya disminuido, la necesidad de participación pública no desaparecerá. Se presentarán otras amenazas, ya sean nuevos virus, fenómenos meteorológicos extremos, campañas de desinformación o ataques cibernéticos devastadores.

Al tiempo.