Crónica 12ª. El virus que no sabía dibujar una curva

Todos hemos visto este gráfico una y mil veces estos días.

Hay muchas gráficas más por el estilo. Todas tienen en común una serie de características:

1. No hay números en los ejes. No dan una idea de cuántos casos se necesitan para colapsar el sistema sanitario y durante cuántos días se desarrollará la pandemia.
2. Sugieren que, en el momento actual, el sistema sanitario puede manejar una gran fracción de los casos (las dos terceras partes, o la mita, o una tercera parte), pero que si implementamos ciertas medidas de mitigación, podremos reducir las infecciones por día a un nivel que sí podamos manejar.
3. Sugieren que no necesitamos confinamientos y cuarentenas severas, y que podemos permitir que la infección se propague a través de toda la población hasta alcanzar la famosa inmunidad de grupo (del 40% al 70%), aislando las infecciones durante un período de tiempo más largo.

Imperial College, en la última actualización de su célebre informe, intentó poner algunos números:

Pero todas las demás curvas son mentira. Si queremos hacerlo bien, tenemos que responder primero a la siguiente pregunta: ¿cuál es la capacidad real y potencial de nuestro sistema de salud?

Esta es una pregunta difícil que no se puede responder en unas pocas líneas. El número de camas de hospital proporciona una indicación de los recursos disponibles para prestar servicios a pacientes hospitalizados. Según un informe de la OCDE, en 2017 había un promedio de 4,7 camas de hospital por cada 1.000 personas. En Japón y Corea, las tasas eran mucho más altas (13,1 y 12,3 camas por cada 1.000 personas, respectivamente). Dos tercios de los países de la OCDE informaron tener entre 3 y 8 camas de hospital por cada 1.000 habitantes, siendo las tasas más bajas las de México, Chile y Suecia.

Desde el 2000, el número de camas per cápita ha disminuido en casi todos los países de la OCDE. La mayor reducción se produjo en Finlandia, con una caída de más del 50% (de 7,5 camas por 1.000 habitantes en 2000 a 3,3 en 2017), principalmente en las camas de atención a largo plazo y las camas de atención psiquiátrica. Varios otros países redujeron la capacidad en 2 camas o más por cada 1.000 habitantes (Estonia, Francia, Letonia, Lituania y la República Eslovaca). Parte de la disminución se puede atribuir a los avances en la tecnología médica, que permite realizar más cirugías en el mismo día, o como parte de una estrategia política más amplia para reducir el número de ingresos hospitalarios. A cambio, el número de camas ha aumentado considerablemente en Corea (+ 164%), con un número significativo de estas dedicadas a la atención a largo plazo. En España hemos pasado de 3,7 camas por 1.000 habitantes en 2000 a 3,0 camas en 2017. Japón tiene 13. Corea del Sur tiene 12. Alemania tiene 8. China tiene 4,3. Portugal tiene 3,4. La mayoría de estas camas están en uso y se pueden crear más, como estamos viendo al hacer uso de hoteles y polideportivos empleando recursos estratégicos del ejército. 

Según los datos chinos, podemos estimar que alrededor del 20% de los casos de COVID-19 son graves y requieren hospitalización. Sin embargo, muchos casos graves pueden sobrevivir si se consiguen atender adecuadamente en el hogar (esto puede incluir oxígeno y aporte intravenoso). Mucho más importante es el número de camas de las UCIs, que según algunas estimaciones se puede aproximar a 4,500. Alrededor del 5% de todos los casos de COVID-19 necesitan cuidados intensivos, y sin él, los pacientes fallecen. También podemos aumentar el número de camas en las UCIs, pero el equipo necesario para tratar las sepsis, insuficiencia renal, hepática y cardíaca, neumonía grave, etc., no se puede estirar arbitrariamente.

Una parte importante de la ecuación son los respiradores, como he mencionado en el post anterior. La mayoría de los casos críticos de COVID-19 mueren a causa de una infección de los pulmones que hace que sea imposible respirar, lo que lleva a destruir tanto tejido que la sangre no puede ser suficientemente oxigenada. Estos pacientes necesitan intubación o ventilación mecánica si quieren tener una oportunidad de sobrevivir, o incluso una máquina ECMO, que oxigena la sangre directamente. Alrededor del 6% de todos los casos necesitan respirador, y no disponemos de tantos. Si tomamos el número de respiradores como un límite aproximado de los recursos médicos, significa que podemos atender hasta 10,000 pacientes críticos al mismo tiempo. Lógicamente, no todos los pacientes en cuidados intensivos necesitarán ventilación, y no todos los pacientes que necesiten respirador estarán en cuidados intensivos, pero existe una gran superposición en la que ambos grupos mueren sin remedio. Esto es lo más terrible de este virus.

Sin contención, el virus se vuelve endémico. Algunos epidemiólogos de gran reconocimiento mundial, como el Dr. Marc Lipsitch (Harvard) y el virólogo Christian Drosten (Charité Berlin), estiman que entre el 40% y el 70% de la población se infectará hasta que desarrollemos algún grado de inmunidad colectiva. Por desgracia, ignoramos cuánto tiempo es válida esta inmunidad: debido a la gran cantidad de portadores, se están descubriendo múltiples cepas de COVID-19, aunque sí parece que las mutaciones llevan mucho tiempo en producirse. En una población como la de España, con 46,6 millones de personas, el anterior porcentaje significa que se infectará entre 18 millones y 33 millones de españoles. Supongamos que el 55% de la población de España  se infecta entre marzo y diciembre: esto son 25,6 millones de personas.

En los primeros días de la infección, muchos éramos escépticos con los números chinos (yo, el primero), y pensamos que estaban ocultando magnitudes mayores de casos leves y asintomáticos no detectados, lo que significa que la mortalidad es mucho menor de lo reportado. La delegación de la OMS en China, dirigida por Bruce Aylward, considera que no es el caso y sostiene que una vez que hubo suficientes recursos disponibles, las pruebas en China fueron muy exhaustivas y solo se perdió una fracción de los casos infectados (conviene recordar que los casos leves y los asintomáticos de COVID-19 son infecciosos, por lo que son importantes).

De los 25,6 millones de españoles, el 80% se considerarán casos leves y muchos de ellos no tendrán ningún síntoma en absoluto, contrayendo una enfermedad similar a la gripe de dos semanas de duración y que acaso pueda incluir neumonía, pero mejorarán por sí mismos en 2-3 semanas y sin necesidad de acudir al hospital. Alrededor del 20% serán graves y necesitarán asistencia médica para sobrevivir. Los casos severos necesitan alrededor de 3 a 6 semanas para recuperarse. Un 6% puede necesitar intubación o respiración, porque ya no pueden respirar por sí mismos. La mayor parte de la diferencia en las tasas de mortalidad entre Wuhan (5,8%) y el resto de China (0,4% a 0,7%) se debe a la diferencia en la capacidad de proporcionar atención a tales casos críticos y es muy probable que esto mismo es lo que esté sucediendo en Madrid y en Lombardía: en Italia, la tasa de UCI actualmente es del 16%, pero la mayoría de los casos leves es probable que aún no se hayan detectado. Los datos del Crucero Diamond Princess muestran que la mitad de todos los casos infectados permanecieron asintomáticos, luego una buena estimación de la tasa de hospitalización puede ser del 10%, y la del número de pacientes que requieren cuidados intensivos, del 2% al 3%. Las tasas de mortalidad por casos reales del coronavirus siguen en disputa.

Una vez que una persona está en el respirador, necesita alrededor de 4 semanas para recuperarse sin salir de cuidados intensivos. ¡Es un cambio muy lento! Si suponemos que el 55% de los españoles se infecta con el coronavirus de aquí a finales de 2020, y que el 6% (1,5 millones) necesitará respiradores en algún momento, y además simplificamos el modelo para que sea una gaussiana o distribución normal, obtenemos el siguiente diagrama:.

La línea roja cerca del fondo es nuestro suministro de respiradores. La curva azul no contiene todos los casos de COVID-19, sino solo el 6% que morirá si no podemos ponerlos en un respirador durante aproximadamente cuatro semanas. En este escenario, significa que el número máximo de casos que necesitan atención el mismo día es de alrededor de 600.000. Luego está muy claro que necesitamos aplanar desesperadamente esta curva, porque significa que durante gran parte del año la gran mayoría de los casos ni siquiera serán evaluados para cuidados críticos. Simplemente se les dejará morir.

La siguiente pregunta es: ¿hasta dónde hay que ampliar la distribución anterior para asegurarnos que se ajusta por debajo del límite de nuestros recursos médicos? Esta idea de "aplanar la curva" sugiere que si nos lavamos las manos y nos quedamos en casa, no tendremos que evitar que el virus se vuelva endémico e infecte del 40% al 70% de todas las personas, y que podemos ralentizar la propagación de la infección tanto como nuestro sistema sanitario sea capaz de manejar. Si dibujásemos la misma distribución normal pero conteniendo a esos 1,5 millones de pacientes sin que más de 10.000 estén enfermos al mismo tiempo, la curva necesitaría extenderse durante... ¡¡5 años!! 

Bueno, seguramente mucho antes habremos encontrado un tratamiento o una vacuna, pero la idea que ha de entenderse es esta: reducir la infección del nuevo coronavirus a un nivel manejable para España no será posible permitiendo solamente un rápido contagio de toda la población porque la enfermedad que se contrae exige muchos más recursos de los disponibles: se necesita además confinamiento, aunque por sí mismo no vaya a resolver el problema. El cálculo anterior no es una simulación adecuada y tampoco es un buen modelo de lo que está sucediendo. Primero, porque la propagación de una enfermedad no sigue una distribución normal: en realidad, el arranque exponencial es muy pronunciado y se desvanece gradualmente conforme las personas se infectan o inmunizan. Segundo, los confinamientos son más efectivos de lo que parece. Lo tercero, el modelo es muy sensible a la duración de la estadía en la UCI. Si lo reducimos, menos personas necesitarán estos recursos simultáneamente y los picos de las curvas bajarán. Imperial College, con una simulación bien hecha, ha llegado al mismo resultado, solo que de manera mucho más fiable. Por eso, es posible que en algún momento del futuro más cercano nos hagan soplar por un tubo antes de acceder a un avión o a un edificio público, y una pequeña pantalla nos dirá en segundos si nuestras vías respiratorias contienen COVID-19, H1N1 o la gripe común. 

Lo que quiero decir no es que el 6% de la población deba morir, sino que ciertas medidas no pueden posponerse y no todo se puede reducir a inyectar dinero público al sistema de salud. China ha demostrado que el bloqueo total de Wuhan no produjo ni inanición ni disturbios (lo del sur de Italia se explica por la alta tasa de trabajos en negro que hay, algo parecido a lo que pasa en muchos lugares de España) y el país evitó la propagación de una gran cantidad de casos a otras regiones, aunque no pudo impedir contagiar al resto del planeta. Pero centraron recursos médicos en la región que más lo necesitaba (enviaron más de 10.000 médicos adicionales a Wuhan y a la región de Hubei) y hoy en día, en Wuhan, epicentro del brote, se observa menos de 10 nuevos casos al día. El resto de la región de Hubei no ha registrado nuevos casos durante más de una semana. ¡Es posible detener el virus!

Pese a que pudo haber informado de un modo mucho más transparente y completo (los datos que iba desgranando parecían los de una simple gripe con algo más de mortalidad), China aprendió la lección: después del cierre de Hubei, otras regiones implementaron medidas similares de contención tan pronto como surgieron los primeros casos. Lo mismo sucedió en Singapur y Taiwán. Corea del Sur estaba haciendo muy buen seguimiento de los primeros 30 casos hasta que el paciente número 31 infectó a más de 1.000 personas en una congregación de la iglesia. Y su caso es bastante excepcional, como el de Japón.

Por alguna razón, los gobiernos de los países occidentales se negaron a aprender la lección, a pesar de que la OMS circula en primer lugar sus informes y resultados a los gobiernos, no al público. Creo que la OMS llevaba tanto tiempo alertando de pandemias que acabarían con millones de seres humanos, como en el caso de 2009 y la Gripe A, que todos hemos desoído el aviso de que viene el lobo cuando este quiso llegar de verdad (lo cual es algo que la propia OMS debería evaluar, cosa que aún no ha hecho). Como resultado de todo ello, el coronavirus se propagó en Italia con total impunidad hasta que sus hospitales se colapsaron bajo la carga de trabajo, lo mismo que ha sucedido en España y, más concretamente, en Madrid. Según los informes médicos de Lombardía, los recursos se volvieron tan escasos que las personas mayores o con antecedentes de cáncer, trasplantes de órganos o diabetes, fueron excluidos del acceso a la atención crítica. Estados Unidos, el Reino Unido y Alemania aún no están en este punto: intentan "aplanar la curva" mediante la implementación de medidas ineficaces o poco entusiastas que solo pretenden frenar la propagación de la enfermedad, en lugar de contenerla. En España no sabemos dónde estamos, pero seguramente en igual situación que los lombardos.

Habrá países que no tengan la infraestructura necesaria para implementar medidas severas de contención como la realización de tests generalizados, cuarentenas, restricciones al movimiento, restricciones laborales, reorganización de la cadena de suministro, cierre de escuelas, etc. Esto significa que, dentro de unos meses, el mundo se dividirá en zonas rojas y zonas verdes, y casi todos los viajes de las zonas rojas a las zonas verdes se prohibirán hasta que se encuentre un tratamiento efectivo para el COVID-19.

Aplanar la curva no es una opción. Hay que parar la curva. Pero sin destruir el futuro, por favor.

Pero, ¿cómo hacerlo?

Hemos visto arriba que bajo la estrategia de aplanar la curva subyace la idea de aumentar la duración de la pandemia, de modo que la cantidad de personas infectadas en cualquier momento será menor y nuestra capacidad de tratar a los enfermos será mayor. La estrategia de "inmunidad colectiva" del gobierno del Reino Unido fue otro posible camino a seguir, pero el gobierno revirtió el curso cuando se dieron cuenta de que implicaría al menos unos cientos de miles de muertes.

En mi opinión, la estrategia correcta para vencer a Covid-19 y minimizar las pérdidas es una estrategia de contención y erradicación. Hay un tema importante que no todo el mundo tiene en cuenta: la cola descendente de la curva. Algunos modelos matemáticos no incluyen esta posibilidad en sus simulaciones. Y, sin embargo, cortar la cola de la distribución de la infección es fundamental si queremos que R0 quede por debajo de 1. Por eso mismo, seguramente lo que haya que hacer sea:

• Cierre de fronteras y confinamiento interno, prevención (tests masivos) e higiene para reconducir R0 por debajo de 1
• Prohibir grandes eventos para atajar la larga cola de la distribución de infectados
• Utilizar pruebas y rastreo de contactos para limpiar cualquier reserva vírica restante y erradicar el virus ciudad por ciudad, región por región, país por país.
• Las regiones "verdes" podrán volver a la vida normal, aunque sin grandes eventos ni viajes. Eso significa que las personas podrán volver a trabajar y, entre todos, revertiremos el daño económico.

Contener y erradicar probablemente da como resultado menos pérdida de vidas y menos daño económico que cualquier otra estrategia, y podemos ver esto como consecuencia de tomar un proceso exponencial y combatirlo en los órdenes de magnitud más bajos que en los más altos. PLanar la curva, por sí misma, no es producente porque una curva plana dura mucho más tiempo y puede aún causar grandes daños. La inmunidad colectiva y la infección deliberada son malas por la misma razón. El único otro plan sensato es descubrir una vacuna lo más rápido posible.

Las fronteras deben seguir cerradas porque aún no sabemos dónde está el virus y en qué proporción. El virus gana cuando las personas con diferentes cantidades de virus se mezclan, porque las áreas de alto virus pueden propagarse a áreas de bajo virus. El proceso inverso no funciona. Los tests masivos (y fiables) son imprescindibles en esa segunda etapa porque se puede mantener aislados a todos los infectados hasta su sanación y todos los demás pueden continuar con la economía.

Recordemos una vez más que el virus quiere maximizar la entropía (propagarse por todas partes) y nosotros, la humanidad, queremos minimizar su entropía (todos los virus en un único lugar). A medida que nos acerquemos al final de la partida, con pruebas PCR ubicuas y el número de virus aproximándose a 0, establecer límites será más y más importante. Añadir 500 contagiados a un área con un único contagiado es mucho peor que agregar 2000 casos a un área con 1000 casos (debo explicarle esto a mi hijo, ahora que ha estudiado logaritmos).

Lo que es cierto es que la dinámica exponencial del Covid-19, los portadores asintomáticos y el largo tiempo de espera entre infección y la muerte, han castigado mucho el enfoque de probar y ver qué pasa con que se ha actuado hasta el momento. Covid-19 es una prueba de raciocinio y es también una prueba de competencia. China falló en el raciocinio, pero actuó con competencia. España ha fracasado en raciocinio y también competencia.