Crónica 8ª. El virus que ningún país sabía contar bien

Conteo de casos activos y fallecimientos en España a fecha 27 de marzo:

• Casos de contagio: 64.059 
• Fallecimientos: 4.934
• Recuperaciones: 7.015
• Casos activos: 52.110 
• CFR - ratio de muertes respecto al número de casos (clínicos); 7,7%
• IFR - ratio de infectados por número de casos (clínicos): 

De repente, la tasa de fallecimientos en nuestro país se vuelve insoportable, si por tal entendemos que se encuentra a años luz de la tasa de muertes en China (4,04%) o de Corea del Sur (1,5%). Tras Italia (8.215 fallecimientos), nuestro país lidera el tétrico listado mundial de fallecimientos. 

Hasta el momento, todas las explicaciones giraban hacia la pirámide demográfica de cada país. Pero las diferencias, siendo importantes, no son descomunales. Desde hace unos días se sospecha que nuestro sistema sanitario, completamente colapsado, es incapaz de detener el incesante goteo de muertes. 

En realidad, la mejor explicación se produce cuando uno tiene en cuenta no los casos declarados (mayoritariamente clínicos) sino los casos reales, aunque para ello se deba realizar algún tipo de aproximación porque, en la actualidad, resulta impensable y casi de ciencia ficción la opción de comprobar en el grueso de la población la presencia de anticuerpos contra el dichoso SARS-COV-2. 

Si tomásemos como representativos los datos obtenidos en países donde la epidemia parece querer remitir, China y Corea del Sur, el CFR es de 1,38 % (intervalo de confianza del 95% usando una prueba binomial en el intervalo 1.23% - 1.53%). En España, el CFR oficial es del 7,7%, una cifra a todas luces exagerada.

El anterior cálculo no tiene en cuenta el tiempo existente entre la hospitalización del paciente y su fallecimiento. Dicho de otro modo, en el numerador (muertes) ingresamos un número que corresponde a hoy y en el denominador escribimos un número que ha sucedido hace quince días. Y hace quince días había menos casos y, por tanto, lo que se hace es subestimar el cociente real, que seguramente es mayor. Evidentemente, el sesgo de cada país al hacer recuento de casos también contribuye a la inexactitud de este factor, pero como es algo difícilmente evaluable en el momento presente, podemos asumir que no existe. En todo caso, la CFR corregida o verdadera ha de ser forzosamente inferior a la oficial.

Hay quienes hacen uso de lo que sucedió en el crucero Diamond Princess, donde el pasado 20 de febrero, tras cumplir un estricto período de cuarentena, los turistas comenzaron a desembarcar en el puerto de Yokohama, en Japón, tras catorce días encerrados y aislados en sus camarotes. En la nave viajaban unas 3.100 personas, entre pasajeros y tripulanción, y más de 700 dieron positivo a la prueba. Se trata, por tanto, de un inestimable caso de contagio en un entorno cerrado. Además, en este crucero es donde se encontró el 21 de febrero, 17 días después del desembarco, restos de ARN del virus en una amplia variedad de superficies de las cabinas de pasajeros infectados, tanto sintomáticos como asintomáticos. No obstante, también hay que tomar con cierta cautela los resultados. La tasa de mortalidad fue de 1,0%, pero los turistas representaban una población mayormente de edad avanzada: la edad promedio a bordo del barco era de 58 años y es posible que el estado de salud de los pasajeros del crucero no fuese indicador del estado de salud de la población general de un país. Las muertes a bordo solo sucedieron en individuos de 70 años o más.

Si tomamos a todos los pacientes del Diamond Princess, afectados y fallecidos, sin importar la edad, se obtiene que la cIFR es 1,2% (95% confidencia en el intervalo 0,38–2,7%) y la cCFR es 2,3% (95% conf. en el intervalo 0,75–5,3%). Si distribuimos los datos por edades, y los aplicamos a la pirámide demográfica española, la tasa de mortalidad desciende a 0,34%. Dado que hemos empleado una estimación basada en muy pocos datos, debemos extender la tasa entre cinco veces más baja (0,068%) a cinco veces más alta (1,4%). Y si añadimos el retardo contagio-muerte, el cCFR podría variar entre el 0,18% y el  1,45%. Este intervalo es, en realidad, un enorme rango que afecta notablemente a cómo evaluamos la gravedad de la pandemia y las medidas que deben adoptarse. Una tasa de mortalidad del 0,18% es menor que la de la gripe estacional. 

Si finalmente se descubriese que la tasa real es mucho más baja de la que constantemente se gotea en los informativos, cerrar el mundo y asumir las consecuencias sociales y financieras que ello supone puede ser algo totalmente irracional, como matar moscas a cañonazos. ¿Puede ser del 1,45%? Sí, pero no es seguro. La tasa de mortalidad en personas mayores es muy elevada y eso influye. Sin embargo, los coronavirus del tipo resfriado común, que se conocen desde hace décadas, llegan a tasas de mortalidad de incluso el 8% cuando infectan residencias de ancianos. De hecho, estos coronavirus "leves" infectan a decenas de millones de personas cada año y representan entre el 3% y el 11% de las hospitalizaciones en todo el mundo occidental por infecciones de las vías respiratorias cada invierno. Autopsias efectuadas en el Hospital General de Boston a 57 personas mayores que murieron durante la temporada de gripe 2016-2017, detectaron el virus de la gripe en el 18% de las muestras, y un 47% estaban afectadas por cualquier otro tipo de virus respiratorio. En muchas personas que mueren por patógenos respiratorios virales, es normal encontrarse más de un virus durante la autopsia, a menudo con bacterias sobrevenidas. Esto significa que una prueba positiva en coronavirus no significa necesariamente que este virus sea el principal responsable de la muerte del paciente.

Si quisiéramos responder a todas estas preguntas aún sin resolver, deberíamos conocer la prevalencia actual de la infección en una muestra aleatoria de población y repetir el ejercicio a intervalos de tiempo regulares para estimar la incidencia de nuevas infecciones. Lamentablemente, no es lo que se está haciendo. En ausencia de datos, el razonamiento de "preparémonos para lo peor", y de las medidas extremas de distanciamiento social y confinamiento en que actualmente nos encontramos, no asegura que vayan a funcionar. Aplanar "la curva" para evitar el colapso del sistema de salud es, en teoría, un argumento conceptualmente sólido, y su representación visual se ha vuelto viral en los medios y en las redes sociales. 

Sin embargo, no puede descartarse que si el sistema de salud se colapsa, la mayoría de las muertes adicionales pueden no deberse al coronavirus sino a otras enfermedades y afecciones comunes como ataques cardíacos, derrames cerebrales, traumatismos, hemorragias... al no poder ser tratados adecuadamente. Si el nivel de la epidemia colapsa el sistema de salud y las medidas extremas solo tienen una eficacia modesta, entonces tratar de aplastar la curva solo puede empeorar las cosas: en lugar de un colapso corto y agudo, el sistema de salud seguirá colapsado por un período cada vez más prolongado (en algunos países hablan de cerrarlo todo hasta julio). Y realmente no sabemos cuánto tiempo se pueden mantener las medidas de distanciamiento social y el cierre de la actividad económica. No es descartable que surjan eventualidades impredecibles: crisis financiera profunda, disturbios y conflictos civiles, colapso del tejido social, e incluso la guerra. En el escenario más pesimista, que es también irreal, si este coronavirus infecta al 60% de la población mundial y el 1% de las personas infectadas muere, habrá más de 40 millones de muertes en todo el mundo, exactamente el resultado de la pandemia de 1918. La gran mayoría de esta hecatombe serían personas con expectativas de vida limitadas, lo que ya no contrasta con 1918. Uno solo puede esperar que, al igual que en 1918, la vida continúe. Pero bloqueos de meses, si no años, con la vida detenida, las consecuencias a corto y largo plazo son completamente desconocidas, y miles de millones, no solo millones, de vidas pueden estar en juego.